»Opekline pri otrocih so eden izmed najpogostejših vzrokov za poškodbo, celo smrt. Večinoma jih povzročijo nesreče, ko so otroci nezadostno zavarovani, npr. med kuhanjem v maminem naročju ali pri radovedni igri z vžigalicami ali drugimi vžigalnimi sredstvi, ki niso bila ustrezno pospravljena. Zaradi ustrezne preventive njihova pogostnost na srečo upada,« je povedala Polona Studen Pauletič, dr. med., spec. krg. iz Bolnišnice Jesenice in odgovorila še na mnoga druga vprašanja, povezana z opeklinami pri najmlajših.
Avtorica: Vesna Vilčnik
Kaj povzroči opekline in kako se med seboj razlikujejo?
Opekline povzroči delovanje vročine oz. visoke temperaure na kožo. Poškodba, ki nastane, je odvisna od temperature vira in od trajanja stika s kožo. Povzroči jih lahko politje z vročo tekočino, plamen pri gorenju, nekoliko redkejše so električne in kemične opekline. Stopnje opekline ločimo glede na globino kože, kjer je vročina povzročila poškodbo. Na grobo jih delimo na povrhnje in globoke opekline, pri čemer so pri povrhnjih opeklinah prizadete samo zgornje plasti kože, regenerativna sposobnost kože pa je ohranjena in se ob ustrezni negi zacelijo brez vidnejših posledic. Globoke opekline prizadenejo tudi globoke plasti kože, zahtevajo kirurško zdravljenje in se praviloma zacelijo s posledicami (manjše ali večje brazgotine).
Katere stopnje opeklin poznamo?
Za natančnejšo razdelitev je v Sloveniji v uporabi tristopenjska klasifikacija opeklin po prof. Dergancu. Prva stopnja opeklin so epidermalne opekline, druga stopnja so povrhnje dermalne ali globoke dermalne opekline, tretja pa so subdermalne opekline.
Epidermalne opekline so površinske opekline, ki zajamejo samo povrhnjico kože (epidermis). Po ameriški literaturi jim rečemo tudi opekline prve stopnje, kjer je koža pordela, občutljiva in boleča. Na srečo so to najpogostejše opekline. Značilna epidermalna opeklina je sončna opeklina.
Opekline, ki segajo globlje in zajemajo tudi del usnjice (dermis), so dermalne opekline, ki lahko zajamejo le zgornji del usnjice (povrhnje dermalne) ali pa tudi spodnji del (globoke dermalne). To so opekline druge stopnje. Barva kože je pri dermalnih opeklinah praviloma še rdeča, lahko pa tudi že belkasta.
Subdermalne opekilne pa so opekline, ki poškodujejo celotno debelino kože, včasih celo tkiva pod kožo, kot so podkožno maščevje, mišice. Opečena koža je navadno bela, celo rjava ali črna, že na videz avitalna, na dotik pa neobčutljiva.
Kako ocenjujete globino opekline?
Ocenjevanje globine opekline, sploh neposredno po poškodbi in zlasti pri otrocih, je zelo težko. Večinoma poskušamo oceniti globino na osnovi barve kože. Pomemben podatek je tudi, kakšna je občutljivost kože. Nekoliko nečloveško se sliši, ampak veseli smo, dokler boli, kar pomeni, da so živčni končiči v koži še ohranjeni. Pomemben je tudi ohranjen občutek za dotik, kar je zlasti pri otrocih težko zanesljivo določiti. Globino opekline nadalje ocenjujemo tudi glede ohranjene krvne vrnitve, ki nam pokaže, ali so v poškodovani koži ohranjene drobne žile, kapilare, kar je zelo pomembno za celjenje opeklinske rane. Natančnejša globina opeklinske rane je mogoča v 24 do 48 urah po poškodbi, zato je v tem obdobju potrebno spremljanje.
Na obravnavo opekline pa ne vpliva samo njihova globina, ampak razsežnost, torej kolikšen delež površine telesa zavzema opeklina, in lokacija opekline. Pri opeklinah nikakor na smemo pozabiti na druge poškodbe, zlasti dihal, in na zastruptive, ki lahko otroka tudi neposredno življenjsko ogrožajo.
Katere opekline se še lahko obravnava ambulantno?
Ambulantna obravnava otrok z opeklinami je primerna, dokler gre za povrhnje opekline, ki ne presegajo 5 % skupne telesne površine (STP) in niso na funkcionalno pomembnih delih telesa (obraz, vrat, roke, spolovilo, nad večjimi sklepi). Večinoma so otroci, ki jih v urgentnih ambulantah pregleda dežurni družinski zdravnik ali pediatrer, nadalje napoteni na obravnavo še v bolnišnico, h kirurgu. Predvsem zaradi ocene globine in površine opekline, ki je, kot sem že rekla, zlasti takoj po poškodbi zelo težavna. To ni narobe, včasih, kadar gre za manjše opekline, pa je nepotrebno in obremenjuje otroke in njihove starše s transportom in čakanjem na obravnavo v bolnišnici, ki samega poteka zdravljenja bistveno ne spremeni. Dobra prva pomoč in obravnava v urgentni ambulanti, kjer na opeklino za 24 ur namestijo hladilno oblogo s hidrogelom, pri manjših opeklinah, pri katerih ne pričakujemo nikakršnih zapletov, povsem zadošča.
V katerem primeru je otroka treba peljati v bolnišnico?
Absolutno pa je treba otroka napotiti v bolnišnico, kadar so prizadeti že prej omenjeni deli telesa, kot je obraz, zlasti ker obstaja tveganje opekline dihalnih poti. Tudi funkcionalno pomembni deli telesa, kot so roke, spolovilo in presredek, potrebujejo specifično obravnavo. Vse opekline delne debeline kože (druga stopnja), ki presegajo 10 % skupne telesne površine, ali globoke opekline, ki presegajo 2 % skupne telesne površine pri otrocih, zaslužijo bolnišnično obravnavo. Optimalno naj bo to obravnava v opeklinskem centru, kjer je na voljo multidisciplinarni tim obravnave. Bolnišnična obravnava je nujna tudi pri otrocih, ki imajo že sicer kronična bolezenska stanja, kot je na primer sladkorna bolezen ali pomanjkljivo delovanje imunskega sistema.
Opekline pa so žal lahko tudi posledica zlorabe otrok …
Res je. Nikakor ne smemo pozabiti tega sicer groznega dejstva, da so lahko opekline znak zlorabe otrok, zlasti kadar gre za ponavljajoče se obravnave otroka zaradi opeklin, kjer se te pojavljajo na čudnih mestih (spolovilo, zadnjica, roke) ali ima otrok več opeklin različnih datumov nastanka. V takem primeru je naša dolžnost, da otroka sprejmemo v bolnišnico in ob pomoči ustreznih služb raziščemo možnosti zlorabe otroka.
Kateri so najpogostejši povzročitelji opeklin pri otrocih? Sonce? Nesreče?
Težko rečem, kakšna je pogostnost obravnave otrok zaradi sončnih opeklin, ker do nas res ne pridejo, kar je tudi smiselno, saj kakršno koli specifično kirurško zdravljenje pri takih opeklinah ni indicirano. Sicer po statistiki približno 90 % opeklin pri otrocih nastane zaradi nesreč v gospodinjstvu, torej v domačem okolju. Pri različno starih otrocih se mehanizmi nesreč nekoliko razlikujejo. Pri mlajših otrocih do tretjega leta starosti so pogostejše oparine, ko s štedilnika nase potegnejo posodo z vročo tekočino, ali kontakne opekline, ko primejo vročo stvar, na primer likalnik, kuhalno ploščo, nezavarovan hišni kamin. Pri starejših otrocih pa so pogostejše opekline s plamenom, ki nastanejo pri raziskovalnih igrah z vžigalicami ali drugimi vžigalnimi in gorljivimi sredstvi, tudi kemične in električne opekline nastanejo večinoma v domačem okolju. Pri starejših otrocih in mladostnikih ne smemo pozabiti opeklin, ki nasatnejo pri vžigu ob prometnih nesrečah, tudi motorističnih. Redke pa so opekline zaradi udara elektrike, na primer strele, ampak tudi s takimi bizarnimi stvarmi smo se že srečali.
Najpomembnejša je seveda preventiva, da do opekline sploh ne pride. Kako pa je treba reagirati, ko si otrok opeče prstke, npr. na vroči površini?
Zaradi ustreznih preventivnih izobraževalnih akcij se je pogostnost opeklin v gospodinjstvu precej zmanjšala. Dejstvo je tudi, da so naši otroci, zlasti mlajši, vedno pod nadzorom. Prva pomoč pri opeklinah je še vedno najprej odstranitev toplotnega vira, nato hlajenje. Hlajenje s hladno vodo zmanjša bolečino in preprečuje poglabljanje poškodbe. Hladiti pričnimo takoj oziroma čim prej. Najboljši pokazatelj, koliko časa moramo opeklino hladiti, je bolečina. Dokler boli, hladimo! Včasih je za to potrebno tudi več kot 30 minut. Nikakor pa ne smemo odlašati s prevozom otroka v bolnišnico, če gre za večjo opeklino, ki presega 10 % skupne telesne površine. Voda naj bo čista, temperatura nekje med 8‒23 °C, najbolje, da hladimo kar pod curkom tekoče vode. Obstaja nepisano pravilo »15«, da opeklino hladimo 15 minut s temperaturo vode 15 °C. Natančna temperatura ni toliko pomembna, voda pa ne sme biti premrzla, ker lahko povzročimo podhladitev. Nikakor ne smemo otroka celega potopiti v mrzlo vodo. Opekline s poškodbo kože že sicer pospešujejo ohlajanje celotnega telesa, ker je poškodovan naš termoregulacijski organ, koža. Podhladitev pri opečencih predstavlja večje tveganje za slabšo prognozo zdravljenja, celo smrt.
Pogosto pri opeklini nastane mehurček. Kolikor mi je znano, mehurčka ne smemo predreti.
Ne. Mehurčkov ne prediramo, temveč le sterilno pokrijemo predhodno ohlajeno opeklinsko rano. Optimalno je namestiti hladilno oblogo s hidrogelom, ki ga dobimo tudi v prosti prodaji, sicer pa je dostopen v vseh urgentnih ambulantah. Obloge ne smemo pustiti več kot 24 ur, ker lahko povzroči maceracijo tudi zdrave kože. Otroku lahko brez večjih težav damo tudi kakšen analgetik, ki je običajno na voljo v gospodinjsvu, kot je na primer paracetamol, v odmerku, kot ga sicer damo, kadar ima otrok povišano telesno temperaturo. Mehurčki na koži se lahko naredijo, kadar je prizadeta povrhnjica, lahko tudi zgornje plasti usnjice. Če bi bila potrebna odstranitev predrtega mehurčka, naj to naredi zdravnik v sterilnih pogojih. Največja napaka, ki jo lahko storimo pri prvi pomoči opeklin, je mazanje s kremami, tudi z oljem ali maslom (!), ki vročino na rani vzdržujejo in lahko poglabljajo poškodbo.
Kaj pa, če se otrok polije z vrelo vodo? Kako oskrbeti oparine?
Pri oparinah polita oblačila čim prej odstranimo in hladimo s hladno tekočo vodo. Daljši je stik kože z vročimi oblekami, večja je verjetnost globlje opekline pod celotno površino obleke. Sicer postopamo enako, kot sem že opisala.
Kako ravnati z rano, da ne pride do okužbe?
Koža predstavlja oviro za vstop mikroorganimov v naše telo. Kadar je poškodovana, kar pri opeklinskih ranah nedvomno je, obstaja tveganje za okužbo rane. Rano naj spremlja zdravnik. Včasih smo za zdravljenje opeklinskih ran uporabljali mazila s srebrom, ki deluje baktericidno. Mazilo ima precej stranskih učinkov, zlasti pa je neprijetno zaradi pekočega občutka, ki je pri otrocih sploh moteč. Danes so na voljo sodobne obloge za rane s srebrom, ki se odlično obnesejo, ker je navadno menjava obloge, če ta ob celjenju sama ne odpade, potrebna šele po tednu dni. Sistemsko zdravljenje z antibiotiki v smislu preventive okužbe je kontraindicirano.
Pri kateri stopnji opeklin se lahko koža popolnoma obnovi in kdaj je potrebna operacija?
Kirurško zdravljenje opeklin je potrebno, kadar je poškodovana celotna debelina kože ali pri opeklinah delne debeline kože, katerih zdravljenje bi trajalo več kot dva do tri tedne. Cilj kirurškega zdravljenja je odstraniti vso poškodovano, mrtvo kožo do vitalnega, dobro prekrvljenega tkiva. Manjkajočo porvšino pa je treba nadomestiti z ustreznim »pokrovom«, tako da na mestu odprte rane nastane pokrita rana. Zgodnja odstranitev mrtvine in kritje rane je dokazano zmanjšalo umrljivost in tudi zaplete ter obolevnost pri zdravljenju opeklin. Kirurško zdravljenje večjih opeklin pri otrocih je pri nas centralizirano v obeh Univerzitetnih kliničnih centrih, torej v Ljubljani in v Mariboru, manjše opekline pa kirurško oskrbimo tudi v naši bolnišnici. Kritje nastalih defektov zaradi opečene kože je možno s presadki delne debeline opečenčeve nepoškodovane kože. Kadar so opekline zelo obsežne in to ni mogoče, se lahko poslužujemo nekaterih bioloških oblog (kadavrska koža, preparati prašičje kože) ali sintetičnih nadomestkov kože. Obetajoči so tudi presadki elementov kože, nastali s pomočjo tkivnega inženiringa. Zdravljenje obsežnejših opeklin poleg kirurškega obvladovanja ran obsega tudi nujno potreben nadzor nad vitalnimi funckijami in predvsem metabolnimi potrebami telesa, pomembna je pravočasna fizioterapevtska obravnava ter psihološka podpora. Zato je res potrebna specialna in multidisciplinarna obravnava opečenega otroka v ustrezno specializiranih centrih.
Kakšne so lahko funkcionalne posledice opeklin?
V zadnjih dveh desetletjih je umrljivost zaradi opeklin pomembno upadla. Delno lahko to pripisujemo dobri odzivnosti in sodobnim tehnikam gasilske službe in hitri ustrezni prvi pomoči, ki jo nudijo urgentne zdravstvene ekipe ali že domači sami. Tudi ustrezni preventivni programi, ki opozarjajo na nevarnosti opeklin v domačem okolju, so pomembno vplivali na pogostnost resnejših opeklinskih poškodb. Najpogostejši vzrok smrti so zapleti ob inhalacijski poškodbi, zastrupitve z ogljikovim monoksidom (CO) ali spremljajoče večje poškodbe. So pa tudi izolirane opekline kompleksne poškodbe, ki vplivajo na fiziološke procese vseh pomembnejših organskih sistemov. Pri opečencih, pri katerih opekline presegajo 30 % skupne telesne površine, se po sami opeklinski poškodbi v krvni obtok sproščajo številni vnetni mediatorji, ki sprožijo sistemski vnetni odziv, ob katerem pride do velike izgube tekočin v »tretji prostor«, ki je zunaj krvnega obtoka in zunaj celic. Posledično je prekrvavitev tkiv, zlasti pa oskrba tkiv s kisikom nezadostna, kar lahko vodi v šok in odpoved vseh pomembnih organov. Bolniki z obsežnimi opeklinami so ogroženi tudi zaradi možnosti okužb velikih ran.
Kako pa je s posledicami pri manjših opeklinah?
Pri manjših opeklinah, kjer preživetje ni vprašanje, so funkcionalne posledice odvisne zlasti od mesta opeklin. Vsaka opeklina obraza, ki je najbolj estetsko problematičen, in pa rok ter kože nad velikimi sklepi lahko pušča pomembne posledice, celo invalidnost. Brazgotine, ki nastanejo, imajo drugačno elastičnost kot normalna koža, so tudi drugačne barve, lahko so bolj ali manj pigmentirane kot nepoškodovana koža. Bistvo optimalnega zdarvljenja opeklin je ohraniti čim boljšo elastičnost kože, ki omogoča normalno delovanje rok in sklepov. Kolikor je možno, se poskuša optimizirati tudi estetski videz, kar včasih zahteva kasnejše korekcijske posege.
Kako (plastične) operacije oz. trajno vidne spremembe kože vplivajo na samopodobo otroka?
Mislim, da nisem pravi naslov za odgovor na to vprašanje, ker nimam ustrezne poglobljene izobrazbe na tem področju, niti zadosti stika s tovrstnimi poškodovanci, vendar kot človek in zdravnik menim, da je zgodnja psihološka podpora zelo pomembna za ustrezno sprejemanje posledic opeklin. Vsekakor so tudi korekcijske možnosti napredovale, vendar popolnih rezultatov ni mogoče doseči. Ustrezna podpora, ki je dostopna tudi staršem in ostalim družinskim članom, lahko omogoča varno in sprejemajoče okolje, v katerem tudi poškodovani otrok lahko zgradi pozitivno samopodobo.
Največja napaka, ki jo lahko storimo pri prvi pomoči opeklin, je mazanje s kremami, tudi z oljem ali maslom, ki vročino na rani vzdržujejo in lahko poglabljajo poškodbo.
