Z vami smo že od leta 2005...

Ko nas trga in boli v sklepih

Revmatoidni artritis spada med najpogostejše oblike revmatičnih bolezni. Bolezen je kronična in vnetje najbolj prizadene sklepe in obsklepne dele. Nezdravljena lahko trajno okvari bolnikovo zdravje in mu zelo poslabša kakovost življenja.

 

 

 

 Avtorica: Maja Korošak

Na začetku so boleči in otekli predvsem mali sklepi rok, stopal, zapestja in komolci in to obojestransko. Pozneje se lahko vnetje razširi še na velike sklepe, kot so kolena, kolki in gležnji, redkeje na hrbtenico. Revmatoidni artritis se pojavlja pri približno enem odstotku prebivalstva, zato ocenjujejo, da je v Sloveniji približno 20.000 bolnikov s to boleznijo. Zboli lahko vsak, tudi otroci in starejši, vendar je najpogostejši začetek bolezni v mlajših do srednjih letih. Ženske zbolevajo trikrat pogosteje kot moški.

Bolezen pa ne izbira etnične skupine ali rase: pojavlja pri vseh in je tako razširjena po vsem svetu.
Ni še natančno znano, kateri so vzroki za nastanek revmatoidnega artritisa in to je verjetno tudi razlog, da pravega zdravila še niso našli – bolezen se zdravi simptomatsko. Domnevajo, da pomembno vlogo pri nastanku bolezni igrajo geni. Ni pa še povsem jasno, zakaj je dovzetnost za to bolezen pri nekaterih povečana, pri drugih, ki imajo podobne gene, pa ne. Nekateri menijo, da revmatoidni artritis sprožijo različne okužbe, čeprav za to ni neposrednega dokaza. Bolezen ni nalezljiva. Možno je, tako ugibajo strokovnjaki, da različni povzročitelji okužb (bakterije, virusi), ki smo jim vsi izpostavljeni, pri genetsko dovzetnih osebah sprožijo nepravilen imunski odziv in bolezen.

Povsem gotovo pa je, da pomembno vlogo pri sklepnem vnetju in njegovih posledicah igra imunski sistem. Ta je pomemben pri obrambi organizma pred bakterijami, virusi in drugimi tujimi snovmi. Pri revmatoidnem artritisu imunski sistem deluje avtodestruktivno, napade lastna tkiva, sklepe in lahko tudi druge organe. Celice imunskega sistema zapustijo krvni obtok, napadejo sklepna tkiva in povzročijo vnetje. Imunske in vnetne celice v sklepnih tkivih in sklepni tekočini izločajo različne encime, protitelesa in citokine, ki poškodujejo sklepne dele.

Kako se kaže?

Simptomi in znaki revmatoidnega artritisa so od bolnika do bolnika različni. Značilno je sklepno vnetje, ki običajno prizadene več sklepov. Začetek bolezni je lahko bodisi nenaden bodisi počasnejši. Če sklepno vnetje vztraja in se po zdravljenju ne umiri, lahko okvari sklepni hrustanec, kosti in kite ter vezi okrog sklepa, kar vodi v slabšo gibljivost in trajno okvaro vnetega sklepa.

Dostikrat revmatoidni artritis poteka blago in napreduje počasi. Včasih se zgodi, da se bolezen sama umiri in potuhne za več let. Možen pa je tudi hujši potek, na srečo redkeje, s hitrim napredovanjem in slabšanjem. Spremljajoči splošni znaki bolezni so slabo počutje, utrujenost, izguba teka, hujšanje, manj pogosto nekoliko zvišana telesna temperatura. Poleg tega se lahko pojavi slabokrvnost, ki poslabša splošno počutje. Nekateri bolniki z revmatoidnim artritisom imajo podkožne revmatoidne vozliče, največkrat nad komolci, lahko tudi nad drugimi sklepi.

Zelo redko bolniki z revmatoidnim artritisom zbolijo za vnetjem osrčnika, rebrne mrene ali pljučnega tkiva. Možen je še pojav suhih ust ali oči, tedaj govorimo o sindromu suhih sluznic ali pridruženem – sekundarnem – Sjögrenovem sindromu (kronična bolezen, ki prizadene predvsem žleze z zunanjim izločanjem: solzne žleze, žleze slinavke, žleze v koži, sluznici dihal in prebavil. Zaradi motenega delovanja teh žlez se pojavlja suhost sluznic, še posebej suhost ust in oči.) V tem primeru zdravniki ugotavljajo še nekatere druge nenormalnosti, predvsem v krvi. Še redkeje se lahko pojavi vnetje malih žil, tedaj so možni tudi izpuščaji, površne ali globlje razjede, predvsem po koži nog.
Za diagnozo je včasih potrebno opazovanje

Diagnosticiranje revmatoidnega artritisa se začne pri splošnem zdravniku, če obstaja sum na to bolezen, pa je bolnik napoten k specialistu revmatologu. Na začetku postavljanja diagnoze se upošteva bolnikova pripoved, klinična slika in laboratorijske preiskave. S krvnimi preiskavami določijo tako imenovani revmatoidni faktor, v zadnjem času pa tudi anti CCP protitelo, ki je značilno za revmatoidni artritis. Kadar sta začetek in potek značilna, ugotavljanje revmatoidnega artritisa ni težko. Včasih pa so na začetku bolezni simptomi in znaki še premalo jasni, krvnih sprememb še ni, zato je tedaj ugotavljanje težje ter je dostikrat potrebno opazovanje in spremljanje.

Na začetku bolezni na rentgenski sliki prizadetih sklepov še ni vidnih sprememb ali pa je prisotno le razredčenje kosti ob sklepih (osteoporoza). Pozneje v poteku bolezni se pojavijo spremembe na hrustancu, ki se stanjša, in na kosteh, npr. razjede. Po daljšem trajanju bolezni izginejo sklepne špranje, sklepi se razobličijo. Do deformacij pride tudi zaradi prizadetosti obsklepnih kit in vezi, ki se zaradi vnetja skrajšajo, pretrgajo ali kako drugače spremenijo. 

Kako zdravijo revmatoidni artritis?

Zdravljenje te bolezni je zahtevno in prilagojeno vsakemu bolniku. Zdravnik mora pri načrtovanju zdravljenja upoštevati trajanje in dejavnost bolezni, starost in življenjski slog bolnika, spol, želje po potomstvu ... O zdravljenju smo se pogovarjali z mag. Alenko Šipek Dolničar, dr. med., spec. revmatologinjo, s Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana in Revmatološke ambulante Murgle.

Povedala je, da pred začetkom zdravljenja s pomočjo tako imenovanega indeksa dejavnosti določijo aktivnost bolezni. Zdravnik oceni bolečino in oteklino v 28 sklepih (ramena, komolci, zapestja, mali sklepi rok in kolena; gležnje in sklepe na stopalih vključujejo drugi indeksi), pri izračunu pa upošteva tudi laboratorijsko vnetno dejavnost (sedimentacija ali CRP) ter bolnikovo in svojo oceno dejavnosti bolezni s pomočjo vizualne analogne skale od 0 do 10. Obstajajo štiri stopnje dejavnosti: remisija, blago, zmerno in visoko aktivna bolezen.

Naša sogovornica je pojasnila, da so za zdravljenje na voljo zdravila iz različnih skupin. Ker je revmatoidni artritis vnetna revmatska bolezen, se za zdravljenje uporabljajo protivnetna zdravila. Osnovno protivnetno zdravilo so nesteroidni antirevmatiki (NSAR). Dodatno vedno uporabljajo tudi vse bolj specifična protivnetna zdravila, ki delujejo na točno določene imunske in vnetne celice in vnetne citokine. Imenujejo jih imunomodulatorji, ki jih delijo na tradicionalne, kot so glukokortikoidi, metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, in na tarčna zdravila, kamor spadajo biološka zdravila in male molekule – JAK inhibitorji. Biološka zdravila so protitelesa, ki se vbrizgajo v žilo ali podkožje in zavirajo delovanje določenih vnetnih citikonov in imunskih celic (alfa TNF, IL-6, limfociti CD20). JAK inhibitorji so male molekule, ki jih bolnik zaužije in blokirajo gene za vnetne citokine. Uporabljajo jih, če z biološkimi zdravili ne dosežejo zadovoljivega učinka.

Alenka Šipek Dolničar je še povedala, da so zdravila prvega izbora še vedno tradicionalni imunomodulatorji, najpogosteje metotrexat, ki jih lahko, če z enim ne dosežejo želenih učinkov, tudi kombinirajo. Ob zmerno ali visoko aktivni bolezni vedno, vsaj prehodno, dodajo tudi glukokortikoid. Dolgotrajnemu zdravljenju z glukokortikoidom se zaradi neželenih učinkov (koža, presnova, kosti, oči, prebavila ...) izogibajo. Odmerek glukokortikoida se znižuje postopno. Opuščanje zdravljenja mora potekati pod nadzorom zdravnika.

Po tarčnih zdravilih poseže revmatolog le, če s tradicionalnimi imunomodulatorji ne uspe zadovoljivo umiriti bolezni ali se pojavijo neželeni učinki. Tarčna zdravila se v glavnem dodajo tradicionalnim, samostojno se uporabljajo le, če bolniki tradicionalnih zdravil ne prenašajo. Pred zdravljenjem s tarčnimi zdravili je treba izključiti tuberkulozo, hepatitise, srčno popuščanje, rakave bolezni in vedno tudi pretehtati koristi in morebitno škodo zaradi nastalih potencialnih neželenih učinkov. Bolniki prejmejo zelo podrobna navodila, kako naj ravnajo med zdravljenjem. Pomembno je, da se nemudoma odzovejo na vsako spremembo.

Naša sogovornica je opozorila, da so NSAR in glukokortikoidi, še zlasti v kombinaciji, dražeči za prebavila, in da je potrebno pri občutljivih ljudeh in starejših od 65 let vedno dodati zaščito za želodec (IPP inhibitorje). Zadnja leta so na voljo tudi varnejši, tako imenovani COX-2 selektivni nesteroidni antirevmatiki, ki imajo manj neželenih učinkov na prebavila.

Glukokortikoid lahko tudi vbrizgajo v posamezne vnete sklepe. Pogoste aplikacije (več kot dvakrat letno) zaradi možne dodatne okvare sklepnega hrustanca niso zaželene. Če je izraziteje prizadet le en sklep in z lokalnimi glukokortikoidnimi blokadami vnetja ne uspejo zadovoljivo umiriti, prihaja v poštev tudi kirurška sinovektomija (delna ali popolna operacijska odstranitev sinovijske membrane sklepne ovojnice).

Dr. Šiper Dolničar je še poudarila, da ni potrebno, da bi bolniki zaradi bolečin in strahu pred dodatno okvaro prizadetih sklepov pretirano mirovali. Redna vsakodnevna telesna vadba, smiselno prilagojena starosti in klinični sliki bolnika, namreč pomembno pripomore k izboljšanju bolnikove gibljivosti, mišične moči in splošnega počutja ter zmanjša bolečino in oteklino v sklepih.

Pomembno je, da bolniki pri zdravljenju sodelujejo, saj lahko revmatolog le tako izbere za vsakega najprimernejšo kombinacijo zdravil in tudi dovolj hitro odkrije morebitne neželene učinke in ustrezno ukrepa. Nezdravljena ali slabo zdravljena bolezen lahko pusti trajne posledice na sklepih in vodi v invalidnost.

Včasih je potrebna operacija

Če nastanejo nepopravljive okvare sklepa, tako da je boleč tudi v mirovanju, slabše gibljiv, povzroča težave pri hoji in pri drugih dejavnostih, je potrebna operacija. Največkrat je to zamenjava sklepa, to se imenuje artroplastika. Danes je možno zamenjati prav vsak okvarjen sklep, najpogosteje pa operativno zamenjajo kolčni ali kolenski sklep. Operacije na velikih sklepih delajo ortopedi, na malih sklepih rok pa kirurgi za plastično kirurgijo.

Umetni sklepi so iz plastičnega materiala (nekoč so bili kovinski) in običajno vzdržijo več let. Operativne zamenjave kolka in kolena so uspešne. Takoj po kirurškem posegu je potrebna skrbno vodena rehabilitacija, ki se običajno nadaljuje v naravnem zdravilišču.

Zaradi posledic revmatoidnega artritisa so včasih potrebne tudi druge operacije: šivanje pretrganih kit, odstranitev vnete notranje sklepne ovojnice, razbremenitev utesnjenih živcev, predvsem v zapestnem kanalu, čiščenje sklepnega hrustanca, odstranitev sklepnega drobirja in podobno. Nekatere operacije danes delajo z artroskopom – posebnim aparatom z osvetljeno cevko, ki ga uvedemo neposredno v sklep. Poseg imenujemo artroskopija. Artroskopija je v primerjavi s klasičnimi operacijami bistveno manj obremenjujoča za bolnika, hitrejša je rehabilitacija, krajši je čas bivanja v bolnišnici.