Polifarmakoterapija – kako varno jemati več zdravil hkrati

Z leti se pri marsikom nabere več kroničnih bolezni, s tem pogosto tudi vse več zdravil, ki jih je treba jemati vsak dan. Čeprav je sočasna uporaba več zdravil pogosto nujna in smiselna, lahko prinese tudi dodatna tveganja – od neželenih učinkov in medsebojnega delovanja zdravil do večje možnosti za napake pri zdravljenju. Prav zato je pomembno, da je terapija skrbno načrtovana, redno pregledovana in prilagojena posamezniku.

O tem, kaj pravzaprav pomeni polifarmakoterapija, zakaj je posebej pogosta pri starejših, kakšna tveganja prinaša ter kako lahko pri varnejšem zdravljenju pomagajo zdravniki in farmacevti, smo se pogovarjali s prof. dr. Mojco Kerec Kos, mag. farm., z Univerze v Ljubljani, Fakultete za farmacijo, Katedre za biofarmacijo in farmakokinetiko.

Kaj pomeni polifarmakoterapija?

Polifarmakoterapija pomeni sočasno uporabo več zdravil pri bolniku. Prof. dr. Mojca Kerec Kos, mag. farm., pojasnjuje, da »o polifarmakoterapiji običajno govorimo, kadar bolnik prejema pet ali več zdravil za zdravljenje različnih kroničnih bolezni in akutnih stanj, pri čemer so vključena tako zdravila na recept kot tudi tista brez recepta.«

Verjetnost polifarmakoterapije in z njo povezanega tveganja se s starostjo povečuje

»Starejši odrasli imajo večje tveganje za razvoj številnih kroničnih bolezni, kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in povišane vrednosti serumskih lipidov. Kadar kroničnih obolenj ni mogoče učinkovito obvladovati zgolj z nefarmakološkimi ukrepi, kot so zdrava prehrana, več telesne aktivnosti ter opustitev kajenja in alkohola, je za preprečevanje kratkoročnih in dolgoročnih zapletov potrebno zdravljenje z zdravili,« pojasnjuje sogovornica. Posledično se število izdanih receptov na prebivalca po 50. letu starosti z vsakim desetletjem pomembno povečuje. Medtem ko je sočasna uporaba več zdravil pri bolniku z več boleznimi večinoma upravičena in smiselna, je pri polifarmakoterapiji nujna skrbna izbira zdravil, saj lahko nepravilne kombinacije povečajo tveganje za neželene učinke in interakcije med zdravili, opozarja prof. dr. Kerec Kos.

Za starejše bolnike, ki imajo več sočasnih obolenj in posledično uporabljajo več zdravil hkrati, so namreč značilne tudi spremembe v telesni sestavi in funkciji organov. To lahko spremeni farmakokinetiko (vpliv telesa na zdravilo) in farmakodinamiko (učinke zdravila na telo). Med farmakokinetičnimi procesi se lahko spremeni porazdelitev zdravila po organizmu, saj se s staranjem povečuje količina maščob v telesu, zmanjšuje pa količina telesnih tekočin in puste telesne mase. Metabolizem zdravil v jetrih je zmanjšan predvsem zaradi manjše prekrvavljenosti tega organa. Izločanje preko ledvic se s starostjo nenehno zmanjšuje, vendar ne pri vseh starejših odraslih z enako dinamiko, saj naj bi bil upad ledvične funkcije v večji meri posledica obolenj, ki se pojavijo v tem starostnem obdobju, kot pa fiziološkega staranja. S staranjem povezane spremembe lahko vodijo tudi do spremenjene farmakodinamike zdravil. Pojavljajo se lahko na ravni receptorjev, na katere delujejo zdravila, prenosa signalov in homeostatskih mehanizmov, ki s starostjo slabijo. Posledično se lahko spremenita učinkovitost in varnost zdravljenja, poudarja sogovornica.

Kaj so t. i. kaskade predpisovanja?

Kaskade predpisovanja se začnejos predpisom zdravila, katerega uporaba pri bolniku povzroči neželeni učinek, pove dr. Kerec Kos. »Če zdravnik tega neželenega učinka ne prepozna in ga napačno razlaga kot novo zdravstveno stanje, za zdravljenje tega neželenega učinka predpiše dodatno zdravilo. V tem primeru govorimo o nenamerni kaskadi predpisovanja, ki je praviloma neustrezna. Obstaja sicer možnost, da bi bila ustrezna, vendar si v praksi prizadevamo, da odločitve temeljijo na zavestni oceni koristi in tveganja. Poleg povečanega števila zdravil, ki jih jemlje bolnik, ter dodatnih stroškov za zdravstveni sistem lahko kaskade predpisovanja zmanjšajo kakovost bolnikovega življenja ter povečajo tveganje za neželene učinke in potencialne interakcije med zdravili.«

Tipi interakcij med zdravili

»O interakcijah med zdravili govorimo, kadar se zaradi sočasne uporabe enega zdravila spremeni varnost ali učinkovitost zdravljenja z drugim zdravilom,« pojem pojasni dr. Kerec Kos. »Sočasno uporabljeno zdravilo lahko spremeni absorpcijo, metabolizem ali izločanje drugega zdravila in s tem posledično njegovo koncentracijo v krvi. To so t. i. farmakokinetične interakcije. Višje koncentracije v krvi pomenijo večje tveganje za neželene učinke, nižje koncentracije pa slabšo učinkovitost oz. neučinkovitost terapije. Primer zdravila z večjim tveganjem za farmakokinetične interakcije je varfarin. Če se bolniku, ki se kronično zdravi z varfarinom, v terapijo na novo uvede zaviralec njegovega metabolizma (npr. flukonazol, amiodaron), se bodo koncentracije varfarina v krvi povečale, kar bolnika izpostavlja večjemu tveganju za neželene učinke varfarina, predvsem krvavitve. Možne so tudi interakcije na ravni mehanizma delovanja (farmakodinamične interakcije). V tem primeru se koncentracije zdravil v krvi ob sočasnem jemanju ne spremenijo. Primer takšne interakcije je sočasna uporaba dveh zdravil, ki delujeta sedativno na centralni živčni sistem, npr. močnega opioida in benzodiazepina. Pri bolniku s takšno kombinacijo zdravil lahko pričakujemo okrepljen pomirjevalni učinek.«

Zlasti kritične so hospitalizacije

Hospitalizacija namreč pogosto povzroči spremembe v režimu odmerjanja zdravil, ukinitev določenih zdravil in uvedbo novih. Zato je po besedah sogovornice pomembno, da so spremembe bolnikove terapije ob sprejemu in odpustu iz bolnišnice narejene namerno, saj v nasprotnem primeru predstavljajo napake pri zdravljenju z zdravili, ki lahko vodijo do neželenih dogodkov in dodatnih zdravstvenih obravnav, kar pomeni večje breme za bolnika in zdravstveni sistem.

Da bi zagotovili neprekinjeno oskrbo z zdravili pri prehodu bolnika med različnimi ravnmi zdravstvenega varstva, je v Sloveniji uvedena storitev brezšivna skrb, v okviru katere bolniki prejmejo farmacevtsko obravnavo na vseh treh ravneh zdravstvene dejavnosti. V okviru brezšivne skrbi magistri farmacije med drugim uskladijo bolnikovo zdravljenje z zdravili ob sprejemu in odpustu iz bolnišnice ter pripravijo osebno kartico zdravil, kjer so zbrane informacije o bolnikovem zdravljenju z zdravili.

Zdravniška orodja za oceno primernosti terapije

Zdravniki pri izbiri zdravil sledijo smernicam za zdravljenje posameznih bolezni, pri čemer je izbira zahtevnejša pri bolnikih z več sočasnimi obolenji ter pomembnejšimi okvarami posameznih organov, razloži prof. dr. Kerec Kos. »Obstajajo tudi posebni seznami, ki opredeljujejo, katera zdravila so lahko potencialno neprimerna za starejše odrasle (npr. Beersovi kriteriji, seznam PRISCUS). Interakcije med zdravili lahko ocenimo z različnimi podatkovnimi zbirkami interakcij, pogosto pa je potreben še dodatni pregled objavljene literature na to temo. Pri vrednotenju kliničnega pomena določene interakcije in odločitvi o ukrepih pri posameznem bolniku je ključno, da magister farmacije ali zdravnik interakcijo dodatno ovrednoti tudi glede na značilnosti bolnika,« še poudari sogovornica.

Kaj je t. i. odpredpisovanje?

Pri pregledu terapije se lahko izkaže, da bolnik določeno zdravilo uporablja predolgo, v previsokem odmerku ali brez jasne indikacije. Takšno neustrezno predpisano zdravilo povečuje breme zdravljenja, slabša sodelovanje bolnika ter povečuje tveganje za neželene učinke in interakcije. Pogost primer so zaviralci protonske črpalke in benzodiazepini. V takih primerih se v procesu odpredpisovanja zdravljenje ukine ali zmanjša odmerek. Magistri farmacije lahko na podlagi pregleda terapije, smernic in protokolov pripravijo predlog za zdravnika, bolniku pa s svetovanjem pomagajo pri varni ukinitvi ali znižanju odmerka. Odpredpisovanje pomembno prispeva k racionalni, varni in z dokazi podprti uporabi zdravil.

Kaj lahko storite sami?

Za konec nas je zanimalo še, kako lahko bolniki sami bolje nadzorujejo svoje terapije.

»V lekarnah je bolnikom na voljo storitev pregled uporabe zdravil, v okviru katere se magister farmacije posvetuje z bolnikom glede zdravil na recept, brez recepta ter drugih izdelkov za varovanje zdravja. Storitev je posebej priporočljiva posameznikom, ki uporabljajo pet ali več zdravil, tistim, ki so bili pred kratkim odpuščeni iz bolnišnice, in tistim, ki jim je bila spremenjena terapija. Cilj storitve je izboljšati bolnikovo razumevanje zdravljenja z zdravili, sodelovanje pri zdravljenju in pravilno uporabo zdravil, pa tudi prepoznavanje in odpravljanje morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili. Za bolnike s polifarmakoterapijo je primerna storitev tudi farmakoterapijski pregled, ki ga v ambulantah farmacevta svetovalca v zdravstvenih domovih in bolnišnicah izvajajo magistri farmacije, specialisti klinične ali lekarniške farmacije. Na farmacevtsko svetovanje lahko bolnika napoti osebni zdravnik ali zdravniki v okviru specialistične zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti. Pregled temelji na prepoznavanju dejanskih in potencialnih težav, povezanih z zdravili, ter ukrepih in priporočilih zdravniku z namenom njihovega preprečevanja in razreševanja. Njegov cilj je optimizacija in racionalizacija zdravljenja z zdravili ter izboljšanje bolnikove z zdravjem povezane kakovosti življenja.«

ABC

A V Sloveniji več kot 240.000 ljudi prejema pet do devet zdravil, več kot 60.000 pa deset ali več.
B V domovih za starejše skoraj vsi prejemajo več kot pet zdravil, nekateri pa celo več kot petnajst.
C Več kot polovica bolnikov ob sprejemu v bolnišnico doživi vsaj eno napako pri zdravljenju z zdravili.