Kaj je intersticijski nefritis?

Intersticijski nefritis je z imunološkimi mehanizmi posredovano vnetje ledvic, ki povečini prizadene drobne cevke v ledvicah (t. i. ledvične tubule), skozi katere se pretaka primarni urin, in podporno tkivo med ledvičnimi tubuli ter krvnimi žilami (t. i. intersticij).

Najpogostejši vzrok za pojav bolezni je preobčutljivostna reakcija na zdravila, med katerimi so številni antibiotiki, nesteroidni revmatiki in zdravila, ki zmanjšujejo izločanje želodčne kisline. Intersticijski nefritis se pogosto izrazi s precej nespecifičnimi znaki, kot sta utrujenost in slabo počutje, zato ob začetku jemanja novega zdravila velja biti pozoren tudi na spremembe v razpoloženju in počutju.

Intersticijski nefritis je sicer redek zaplet, največkrat pa se razvije kot posledica preobčutljivostne reakcije na zdravila, v večji meri antibiotike in nesteroidne antirevmatike. »Številna zdravila lahko povzročijo intersticijski nefritis, ki je posledica reakcije na zdravilo in katere temelj je neustrezen odziv imunskega sistema na zdravila. Ta zaplet je zelo redek.

V Sloveniji imamo vsako leto manj kot deset bolnikov, pri katerih z ledvično biopsijo potrdimo to bolezen,« pojasni specialist za bolezni ledvic dr. Andrej Škoberne s Kliničnega oddelka za nefrologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani in v nadaljevanju našteje nekaj zdravil, ki najpogosteje vodijo v tovrstne zaplete: »Nabor zdravil, ki povzroča ta zaplet, je dokaj širok, najpogosteje pa ga srečamo po uporabi določenih antibiotikov, po jemanju protibolečinskih zdravil iz skupine nesteroidnih antirevmatikov, ki jih uporabljamo za lajšanje glavobola in mišično-skeletnih bolečin, ter po jemanju zdravil iz skupine zaviralcev protonske črpalke, ki jih uporabljamo za zdravljenje gastritisov, ulkusov želodca in dvanajsternika ter gastroezofagealnega refluksa. Načeloma do zapleta pride zgodaj v začetku zdravljenja, po nekaj dneh ali tednih jemanja, ni pa to povsem nujno. Posebna skupina zdravil, ki dokaj pogosto privede do intersticijskega nefritisa, so zaviralci imunskih nadzornih točk, ki se uporabljajo pri sodobnem zdravljenju različnih rakov in so v ta namen zelo uspešni, lahko pa povzročajo različne avtoimunske bolezni.«

Intersticijski nefritis se praviloma razvije nekaj dni ali več tednov po začetku jemanja zdravila, njegov nastanek pa ni odvisen od samega odmerka. Po poročilih sodeč se akutni intersticijski nefritis lahko razvije že v dveh do treh dneh, največkrat po ponovnem stiku z zdravilom, ki je prvotno povzročilo preobčutljivost. V primeru nesteroidnih antirevmatikov se lahko zaplet razvije več mesecev ali let po začetku jemanja zdravila. Poleg preobčutljivostne reakcije na zdravila, ki predstavlja kar 70 % razlogov za pojavnost zapleta, je vzroke za nastanek intersticijskega nefritisa mogoče pripisati še nekaterim bakterijskim in virusnim okužbam, pa tudi sistemskim avtoimunskim boleznim, kjer je intersticijski nefritis del širše sistemske bolezni (npr. sistemski lupus eritematozus ali Sjögrenov sindrom). Poudariti velja še idiopatski intersticijski nefritis, katerega vzroka ni mogoče določiti niti po rezultatih preiskav.

Neznačilni simptomi

Simptomi intersticijskega nefritisa so dokaj neznačilni, v klinični sliki pa je zaplet dokaj podoben akutni ledvični okvari. V večini primerov gre za nenadno zmanjšanje ledvičnega delovanja, ki se kaže s povečano koncentracijo kreatina v krvi ali v zmanjšani količini urina (t. i. oligurija je prisotna pri petini bolnikov). »Značilno se bolezen kaže kot kombinacija vročine, kožnega izpuščaja in povišane količine eozinofilcev v krvni sliki, vendar je prisotna pri zgolj 10–15 % bolnikov. Večina bolnikov ima dokaj neznačilne težave z utrujenostjo in slabim počutjem, občasno pa se pojavijo še bolečine v mišicah in sklepih ter slabost in siljenje na bruhanje. Če se takšne težave pojavijo kmalu po začetku jemanja novega zdravila, je vedno dobro pomisliti na ta zaplet,« pojasni sogovornik.

Povečano število eozinofilcev v krvi in njihova prisotnost v urinu, skupaj s povišano telesno temperaturo, bolečinami v sklepih ter pojavom makulopapuloznega izpuščaja ob akutni ledvični okvari vzbujajo tudi sum na akutni intersticijski nefritis kot vzrok ledvične okvare. Diagnozo intersticijskega nefritisa je mogoče postaviti ob pomoči klinične slike, laboratorijskih preiskav in slikovnih metod. Kot pojasni Škoberne, se v laboratoriju poleg krvne slike določi tudi serumski kreatinin, ki je v primeru intersticijskega nefritisa značilno povišan, kar kaže na slabše delovanje ledvic, vedno pa opravijo tudi pregled urina, pri katerem se praviloma pokaže blažja do zmerna količina beljakovin, levkocitov in eritrocitov: »Letos si obetamo, da bomo v Sloveniji lahko začeli izvajati tudi zelo specifično laboratorijsko metodo, pri kateri lahko natančno določimo, ali se imunski sistem pretirano odziva na točno določeno zdravilo.« Dokončno je diagnozo mogoče potrditi le histološko s perkutano biopsijo ledvic.

Pogosto se stanje izboljša že nekaj dni po ukinitvi zdravila, ki naj bi zaplet povzročalo

»Temelj zdravljenja je ukinitev zdravila, ki je povzročilo zaplet. V mnogih primerih ima že ta ukrep pozitivne učinke. Pogosto pa pri zdravljenju uporabljamo tudi kortikosteroide, ki jih bolniki jemljejo nekaj mesecev in katerih namen je zmanjšanje vnetja v ledvici. Redkeje uporabljamo druga zdravila za umirjanje imunskega sistema. Bolezen pogosto pusti trajne posledice v smislu trajno oslabljenega ledvičnega delovanja, redko pa pride do popolne ledvične odpovedi. Trajne okvare so hujše stopnje, če bolezen prepozno odkrijemo in zdravimo, zato je zelo pomembno, da na zaplet hitro pomislimo in naročimo ustrezne laboratorijske preiskave – kompletno krvno sliko, serumski kreatinin in pregled urina,« pojasni Škoberne.

Pri večini bolnikov se sicer stanje izboljša v šestih do osmih tednih po ukinitvi zdravila, pri katerem obstaja sum, da je povzročilo zaplet. Največkrat ostanejo le blage posledice, npr. blaga okvara ledvičnega delovanja, ki so običajno hujše, če je šlo za dlje časa trajajočo ledvično okvaro (npr. več kot tri tedne). Pri bolnikih z blago obliko okvare pride do izboljšanja ledvičnega delovanja že v sedmih dneh po ukinitvi zdravila. V primeru, da se ledvično delovanje kljub ukinitvi enega ali več zdravil tudi ob podpornem zdravljenju ne izboljša v sedmih dneh, pride v poštev zdravljenje z imunosupresijskimi zdravili, zlasti v primeru, da gre za hujšo obliko intersticijskega nefritisa, pri kateri se ledvično delovanje hitro slabša oz. ob obsežnem turbointersticijskem vnetju, ki ga pokaže histološki izvid ledvične biopsije. Uporaba protivnetnih zdravil se uporablja tudi v primeru, da je vzrok za intersticijski nefritis sistemska avtoimunska bolezen ali glumerulonefritis, pred samim zdravljenjem pa je treba napraviti ledvično biopsijo z namenom histološke potrditve diagnoze in ocene obsega ter prisotnosti fibroze.

Marsikaj lahko s preventivnim delovanjem za zdravje ledvic storimo tudi sami

Akutni intersticijski nefritis je sicer redek, vendar pomemben in pogosto spregledan vzrok akutne ledvične okvare. Zaradi nespecifične klinične slike je zgodnje prepoznavanje ključnega pomena, saj pravočasna ukinitev zdravila, ki ga povzroča, bistveno izboljša napoved in zmanjša tveganje za trajno okvaro ledvičnega delovanja. V primeru, da intersticijskega nefritisa ne zdravimo, lahko ta v redkih primerih vodi v razvoj kronične ledvične bolezni, še redkeje v končno ledvično odpoved. Ob zgodnjem prepoznavanju zapletov in pravočasni ukinitvi zdravila je napoved v večini primerov ugodna, kljub temu pa, kot omenjeno, pri deležu bolnikov lahko pride do delno ali trajno zmanjšanega ledvičnega delovanja. Marsikaj lahko s preventivnim delovanjem za zdravje ledvic storimo tudi sami; če se navežemo na vzroke za pojav intersticijskega nefritisa, predvsem z racionalno uporabo zdravil in zgodnjim prepoznavanjem sicer neznačilnih simptomov – zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih s pridruženimi kroničnimi boleznimi.

ABC

A Intersticijski nefritis je vnetje ledvic z imunološkim mehanizmom.

B Največkrat so povzročitelj preobčutljivostne reakcije na zdravila.

C Simptomi so pogosto nespecifični, npr. utrujenost in slabo počutje.