Sodelovanje bolnika z zdravnikom olajšuje zdravljenje

Pogosto slišimo, posebej pri starejših, da nekoga »matra revma«. Revma je ljudski izraz za revmatske bolezni. Te se delijo na vnetne revmatske bolezni (zdravijo jih specialisti internisti in revmatologi) in degenerativne revmatske bolezni, t. i. osteoartroza (z njimi se ukvarjajo ortopedi in fiziatri).

Za vnetne revmatične bolezni velja, da so kronične, sistemske in avtoimunske. Imunski sistem lastne celice prepozna kot tuje in se nanje vnetno odziva ter s tem povzroči škodo na sklepih in notranjih organih. Degenerativne revmatične bolezni pa se pojavijo zaradi pretirane in prezgodnje obrabe sklepnih hrustancev zaradi različnih vzrokov (čezmerna telesna teža, poškodbe …). Pri teh bolnikih praviloma vnetni kazalci niso povišani.

V članku se posvečamo vnetnim revmatskim boleznim. Pogovarjali smo se z Urško Komel, dr. med., specialistko interne medicine, iz Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica, ki je letos prejela laskavi naziv moja revmatologinja.

Katera so vnetna revmatska obolenja?

»Sem uvrščamo revmatoidni artritis, družino spondiloartritisov (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis, reaktivni artritis in artritis ob kronični vnetni črevesni bolezni), s kristali povzročene artritise (protin in psevdoprotin), skupino sistemsko vezivno-tkivnih bolezni (sistemski lupus eritematosus, antifosfolipidni sindrom, sjögrenov sindrom, sistemska skleroza, polimiozitis in dermatomiozitis), vaskulitične sindrome in ne nazadnje revmatično polimialgijo in temporalni artritis,« Komelova našteje obsežni seznam vnetnih revmatskih obolenj in v nadaljevanju opiše splošne simptome in znake.

»Splošni simptomi vnetnih revmatskih obolenj so jutranja okorelost, sklepna bolečina (artralgija), artritis (vnetje sklepne ovojnice), deformacije sklepov, krepitacije v sklepih (pokanje), bolečina v hrbtenici, mišične bolečine (mialgija), mišična šibkost in krči. Lahko se pojavijo vnetje sluznih vrečk (bursitis), vnetje tetiv in tetivnih ovojnic (tendinitis in tenosinovitis, ganglion), vnetje narastišč tetiv in ligametov na kost (entezitis), revmatoidni vozliči in prizadetost aponevroz, kostne bolečine in spremenjena oblika kosti (izrastki, deformacije). Pojavijo pa se lahko tudi splošni simptomi, kot so povišana telesna temperatura, utrujenost, hujšanje, izguba teka, znojenje in nespečnost. Poleg gibalnega sistema so lahko prizadeti tudi drugi organi, kot so na primer čutila, koža, živčevje in tudi notranji organi (srce, pljuča, prebavila, ledvice).«

Kot pove naša sogovornica, vzroki vnetnih revmatskih obolenj niso natančno poznani. »Gre za avtoimunska obolenja, vzroki bi lahko bili tudi genetski in pogojeni z zunanjimi sprožilnimi dejavniki, kot so na primer okužbe z bakterijami in virusi.«

V kateri starosti se največ pojavljajo?

»Vnetne revmatične bolezni prizadenejo mlajšo in srednjo delovno aktivno populacijo, torej večinoma v starosti od 20 do 50 let. V tej starosti se pogosto pojavljajo spondiloartritisi in revmatoidni artritis. Osteoartroza, torej degenerativni revmatizem in revmatična polimialgija, pa sta značilni za starejšo populacijo nad 50 let,« odgovarja Komelova.  

Simptomatsko in imunomodulatorno zdravljenje

V revmatologiji se uporablja več različnih zdravil. Kot pove naša sogovornica, z nekaterimi lajšajo simptome bolezni (tako imenovana simptomatska zdravila), druga vrsta zdravil pa so imunomodulatorna zdravila, ki spreminjajo potek bolezni.

Med simptomatska zdravila se uvrščajo protibolečinska in protivnetna zdravila – analgetiki in nesteroidni antirevmatiki. Med imunomodulatorna zdravila spadajo glukokortikoidi, ki se uporabljajo sistemsko ali aplicirajo v sklep, in sintetična konvencionalna zdravila DMARD (antimalariki, sulfasalazin, metotreksat, leflunomid), zlato in PDE4 inhibitor apremilast. Preostala zdravila so še azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, ciklosporin in IV gamaglobulini, ki se uporabljajo za zdravljenje sistemskih vezivno-tkivnih bolezni in vaskulitičnih sindromov. Za zdravljenje protina (putike) se uporabljajo kolhicin, alopurinol in febuksostat. Ker imajo bolniki z vnetnimi revmatskimi obolenji velikokrat pridruženo osteoporozo, se uporabljajo tudi zdravila za povečanje mineralne kostne gostote.

Napredna zdravila v revmatologiji

»Napredni načini zdravljenja se mi zdijo revolucionarna v revmatologiji – gre za biološka oziroma sintezna tarčna zdravila. Imamo res veliko srečo, da ta zdravila lahko uporabljamo za zdravljenje naših bolnikov. So varna, učinkovita in pri bolnikih, ki se zdravijo z njimi, vidimo vse manj deformacij sklepov in posledično invalidnosti. Včasih bolniki niso imeli teh možnosti in pri njih so tako še prisotne deformacije sklepov. Biološka zdravila zavirajo delovanje različnih citokinov (TNF alfa, interlevkini …), tarčna zdravila pa blokirajo receptorje na imunskih celicah in s tem zavrejo nezaželen imunski odziv (npr. JAK zaviralci),« razlaga Komelova. »Prednost teh zdravil je v tem, da delujejo tarčno in selektivneje zavirajo imunski odgovor. Biološka zdravila se lahko aplicirajo v obliki infuzije ali podkožnih injekcij v daljših intervalih (npr. enkrat- do dvakrat mesečno), kar je bolnikom bolj prijazno; tarčna zdravila so v obliki tablet. Dolgoletne klinične izkušnje so pokazale, da so zdravila tudi varna, če so izbrana za ustrezne bolnike. Vsakemu bolniku, ki se začne zdraviti z biološkimi oziroma tarčnimi zdravili, najprej natančno razložimo, kako bo potekalo zdravljenje in kakšni so morebitni neželeni učinki. Pri bioloških zdravilih ti niso tako pogosti in so večinoma blagi. Ampak bolniki morajo biti nanje pozorni.«

Komelova še izpostavi, da se zdravniki pri zdravljenju z zdravili nove generacije najbolj bojijo okužb (hujših sistemskih okužb, reaktivacije tuberkuloze in hepatitisov), saj napredna zdravila niso povsem selektivna. Farmacevti razvijajo nova zdravila, ki so bolj selektivna in imajo manj neželenih učinkov. »Ko se pojavijo neželeni učinki, se z zdravljenjem začasno prekine, in se nadaljuje takoj, ko je možno. Vendar pa učinkovitost teh zdravil odtehta neželene učinke. V primerjavi s klasičnimi zdravili imajo biološka in tarčna zdravila manj neželenih učinkov. Veliko neželenih učinkov imajo kortikosteroidi, ki lahko povzročijo osteoporozo, glavkom, sivo mreno, sladkorno bolezen in povišan pritisk, pospešujejo aterosklerozo. Tega pri bioloških in tarčnih zdravilih ni, po drugi strani pa se tudi pri uporabi kortikosteroidov lahko pojavijo okužbe,« razlaga Komelova. »Seveda je poleg terapije zelo pomembno tudi, da se bolniki celostno obravnavajo in dovolj zgodaj diagnosticirati bolezen ter jo začeti zgodaj zdraviti. Na ta način je seveda napoved bolezni boljša in tudi zdravila so učinkovitejša.« 

Sodelovanje bolnika in zdravnika

»Zaupanje se mi zdi izjemnega pomena v naši klinični praksi, saj brez tega ni sodelovanja bolnika v procesu zdravljenja in če ni sodelovanja bolnika, tudi zdravljenje ne more biti uspešno. Pogovor in jasna razlaga sta ključna, predvsem pa je treba bolnikom iskreno povedati, da gre pri revmatskih boleznih pogosto za posledice, ki jih bodo spremljale vse življenje. To je kronično obolenje in z njim bolnik mora živeti,« poudari Komelova. »Bolnik mora redno jemati predpisana zdravila, posvetuje pa naj se v primeru neželenih učinkov ali glede neučinkovitosti zdravljenja, da se najde ustrezna rešitev. Zdravnik z bolnikom naredi načrt zdravljenja, ki je sprejemljiv za oba. Zdravnik bolniku predstavi bolezen in vse možne načine zdravljenja ter mu s tem nudi tudi možnost izbire najustreznejšega zdravljenja,« je prepričana naša sogovornica. 

Komelova poudari tudi pomen skrbi za zdrav življenjski slog. »Poskrbeti je treba za dovolj spanja, izogibanje stresu, zdravo in raznoliko prehrano, redno telesno dejavnost, opustitev kajenja in uživanja alkohola. Kajenje poslabša napoved vseh revmatoloških obolenj, debelost denimo vpliva na učinkovitost zdravljenja in tudi na varnost naših zdravil. Redna telesna dejavnost je ob zdravljenju z zdravili zelo pomembna za izid zdravljenja – podobno kot pri vseh drugih boleznih, le da je pri revmatskih bolnikih gibanje še pomembnejše zaradi ohranjanja gibljivosti sklepov in splošne kondicije. Mladi so vsekakor bolj pripravljeni živeti zdravo, starejši težje spreminjajo svoj življenjski slog, nekateri ga morda tudi ne zmorejo spremeniti. Najtežja je za bolnike sprememba življenjskega sloga,« pove Komelova. »Nekateri raje izberejo lažjo pot, jemanje zdravil, kakor da bi pri sebi nekaj spremenili. Če bi spremenili življenjski slog, bi bili rezultati vsaj 50-odstotno boljši. Najtežje jim je opustiti kajenje in shujšati.«

Katere pa so težave, ki se pojavljajo na področju sodelovanja bolnikov in zdravnikov?

Kot največjo težavo Komelova izpostavi dolge čakalne dobe in to, da bolniki težko pridejo do njih. »Revmatologov je premalo. Prizadevamo si, da težave rešujemo tudi na daljavo, po elektronski pošti, telefonu in s triažo napotnic. Vendar pa nisem najbolj navdušena nad tako imenovano telemedicino. Menim, da je treba bolnika obravnavati v živo in celostno. Želela bi si tudi, da bi bila revmatologija za specializante privlačnejša.«

Precejšnjo težavo predstavlja tudi to, da bolniki čedalje bolj uporabljajo svetovni splet in različne forume, na katerih se velikokrat širijo napačne ali netočne informacije. »Prav je, da so bolniki bolje informirani kot nekoč, vedno pa se poraja vprašanje, ali so vse informacije, ki jih bolniki dobijo na spletu, prave in ustrezne. Ugotavljam, da so te informacije pri bolnikih včasih bolj upoštevane kot nasveti, ki jih dobijo pri nas. Zaradi tega zdravil ne jemljejo tako, kot bi jih morali, ali pa jih sploh ne jemljejo, zdravniku pa rečejo, da jih.«