Spondiloartritisi so skupina kroničnih vnetnih revmatskih bolezni, ki si delijo podobno klinično sliko in prizadenejo predvsem hrbtenico in periferne sklepe. Pogosto opažamo tudi pojav izvensklepne prizadetosti, pri čemer so najpogosteje prizadeti organi oči, koža in prebavila, redkeje pa srce in pljuča.
V to skupino sodijo ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis (v povezavi z luskavico), enteropatski artritis (v povezavi s kronično vnetno črevesno boleznijo) ter reaktivni artritis (v povezavi z okužbo).
Avtorica: Adrijana Gaber
Dr. Dean Sinožić, dr. med., specialist interne medicine in specialist revmatologije
Pogovarjali smo se z Deanom Sinožićem, dr. med., specialistom interne medicine in specialistom revmatologije, predstojnikom Oddelka za angiologijo, endokrinologijo, in revmatologijo Splošne bolnišnice Celje.
Za začetek je povedal, da so pri hrbtenici najpogosteje prizadeti sklepi med črevnico in križnico (t. i. sakroiliakalni sklepi) ter hrbtenična vretenca (spondilitis), pri perifernih sklepih pa je za to skupino bolezni značilno, da so pogosteje prizadeti sklepi in obsklepne strukture na spodnjih okončinah.
Povezani z genetiko
Naš sogovornik je dejal, da kljub velikemu napredku v razumevanju mehanizmov, ki pripeljejo do razvoja bolezni, natančnega vzroka še ne poznamo, verjetno pa jih je več. »Že dolgo je znana tesna povezava z genetskimi dejavniki, saj je pri velikem številu bolnikov prisoten gen HLA B-27. Domnevajo, da so za nastanek bolezni pomembni še dejavniki iz okolja (mikroorganizmi) in mehanični stres. Osnovni bolezenski proces je vnetje na pripenjališčih kit in vezi na kost, kar imenujemo entezitis, ki sčasoma pripelje do brazgotinjenja (fibrozacije), to je nalaganje kalcija v prizadeta vezivna tkiva in je končna posledica zakostenevanje,« je pojasnil dr. Sinožić.
Ankilozirajoči spondilitis
V primeru ankilozirajočega spondilitisa gre za prevladujočo prizadetost hrbtenice. Je najpogostejši predstavnik skupine spondiloartritisov, pri čemer gre za zakostenevanje hrbteničnih vezi in hrbteničnih sklepov, kar nazadnje pripelje do izrazitega zmanjšanja gibljivosti hrbtenice, zato tej bolezni rečemo tudi »bolezen toge hrbtenice«.
Kot je dejal dr. Sinožić, se ankilozirajoči spondilitis pojavlja pri mlajši skupini bolnikov, med 15. in 40. letom starosti, v povprečju okoli 20. leta starosti in trikrat pogosteje pri moških. Pojavnost bolezni je med 0,6 in 1,9 % odrasle populacije, kar je približno enako kot pri revmatoidnem artritisu.
Kako se razvije ta bolezen?
»Postopoma. Najprej se pojavi bolečina v spodnjem delu hrbtenice in v predelu ritnic (sakroiliakalni sklepi). Pri večini bolnikov se bolečina pri gibanju zmanjša, v mirovanju oziroma počitku poslabša. Značilno je, da bolečina v nočnem času večino bolnikov prisili k vstajanju in razgibavanju, pojavi se tudi pomembna jutranja okorelost.
Bolečine pogosto sevajo proti prsnemu košu ali v stegna,« pojasnjuje dr. Sinožić in dodaja, da se kronična bolečina v križu, ki se pojavlja pri ankilozirajočim spondilitisu in drugih oblikah spondiloartritisov, imenuje vnetna bolečina in se po svojih značilnostih razlikuje od mehanskih ali funkcionalnih bolečin, ki se pojavijo pri drugih boleznih, kot so degenerativne oziroma obrabne bolezni hrbtenice, ki prizadenejo vretenca in medvretenčne ploščice in za katere je značilno, da se pojavijo nenadno in so praviloma v mirovanju manj izražene, pri gibanju pa se poslabšajo.
Pri ankilozirajočim spondilitisu so, kot že omenjeno, lahko prizadeti tudi sklepi, značilna pa je tudi pogosta prizadetost oči – sprednji uveitis (vnetje sprednje očesne ovojnice).
Kaj pa ostali trije predstavniki spondiloartritisov?
»Pri psoriatičnem, enteropatskem in reaktivnem artritisu pa je predvsem pogostejša periferna prizadetost sklepov (artritis) in obsklepnih struktur (entezitis – vnetje pripenjališča kite ali vezi na kost) ter daktilitis – klobasasto vnetje prsta). Od vezi je najpogosteje prizadeta ahilova tetiva. Tudi pri teh treh predstavnikih spondiloartritisov lahko pride do prizadetosti sakroiliakalnih sklepov ali hrbtenice.«
Entezitis ahilove tetive
Daktilitis
Zakasnitve diagnoze
Spondiloartritisi so skupina kroničnih bolezni, ki v primeru nezdravljenja lahko vodijo v nepopravljive okvare prizadetih predelov, kar ima za posledico trajno invalidnost. Dr. Sinožić tu izpostavi zakasnitev pri postavitvi diagnoze, ki je še vedno eden od poglavitnih problemov bolnikov, zlasti pri ankilozirajočim spondilitisu.
»Do pred nekaj let je bila povprečna zakasnitev od pojava bolezni do postavitve diagnoze v Evropi in tudi pri nas 7 do 9 let, in to je posledica več razlogov. Najpomembnejši razlog je zagotovo starost bolnikov, pri kateri se težave pojavijo. V večini primerov je to pri mlajši populaciji, med 15. in 30. letom starosti, in se v tem obdobju bolečine pripisujejo drugim razlogom, kot so faza rasti, preveč sedenja, preveč gibanja ipd. Bolečine v križu so zelo pogosta težava v populaciji in je včasih družinskim zdravnikom težko presoditi, kdaj je bolečina vnetnega karakterja, poleg tega ima veliko bolnikov popolnoma normalne vnetne kazalce oziroma normalne laboratorijske izvide, kar še dodatno prispeva k zakasnitvi pri postavitvi diagnoze,« težave pri postavitvi diagnoze opisuje dr. Sinožić in nadaljuje, da je za postavitev dokončne diagnoze ankilozirajočega spondilitisa to potrebno dokazati z rentgenom, vendar traja več let, da spremembe na rentgenski sliki postanejo vidne.
Naš sogovornik z zadovoljstvom pove, da imajo zadnja leta na podlagi magnetne resonance, ki je bistveno bolj občutljiva radiološka metoda kot klasična rentgenska slika, možnost postavitve diagnoze t. i. neradiološkega aksialnega spondiloartritisa, ki se lahko ali pa ne razvije v ankilozirajoči spondilitis oziroma lahko ali pa ne predstavlja začetno fazo bolezni.
»Ob upoštevanju vnetne bolečine v križu, prisotnosti značilnih vnetnih sprememb na magnetni resonanci in prisotnosti gena HLA B-27 lahko postavimo diagnozo in pričnemo z zdravljenjem v zgodnji fazi bolezni. Pri postavitvi diagnoze ostalih predstavnikov spondiloartritisov, kot so psoriatični in enteropatski artritis, pa je nekaj manj težav, saj so povezane bodisi s prisotnostjo luskavice ali kronične vnetne črevesne bolezni, kar ob značilni klinični sliki olajša postavitev diagnoze,« še pove dr. Sinožić.
Kako hitreje do diagnoze?
V zadnjem desetletju je po besedah našega sogovornika revmatologom v Sloveniji z edukacijo družinskih zdravnikov uspelo znižati čas od pojava simptomov do postavitve diagnoze pri ankilozirajočim spondilitisu s 7 do 9 let na približno 32 mesecev, kar ocenjuje za velik uspeh. »Vendar pa je treba ta čas še skrajšati, saj je zelo pomembno, da zdravljenje začnemo čim prej ter ustavimo proces vnetja. Poleg težav s prepoznavanjem bolezni je ena od ovir zagotovo pomanjkanje in dostopnost družinskih zdravnikov, ki se je v zadnjih letih močno poslabšala. Boljša dostopnost magnetne resonance je zagotovo še en dejavnik, ki lahko prispeva k zmanjšanju časa do postavitve diagnoze. Ovira je prav tako tudi pomanjkanje revmatologov, saj nas je za 20 % manj kot v ostalih razvitih evropskih državah, kar se predvsem kaže s krajšimi in manj pogostimi pregledi.«
Uspešno zdravljenje spondiloartritisov in drugih vnetnih revmatičnih bolezni je odvisno od celostnega zdravljenja, izpostavi dr. Sinožić, ki poleg farmakoloških ukrepov vključuje tudi nefarmakološke, med katere spadajo edukacija bolnikov, fizioterapija, delovna terapija ter psihološka podpora. »Vse te metode so pri nas na voljo, vendar je še vedno ponekod problem dostopnosti. Edukacija bolnikov o bolezni ter poučitev o potrebi po zdravem načinu življenja, torej spodbujanje k redni telovadbi, zdravi prehrani, vzdrževanju primerne telesne teže, prenehanju kajenja in obvladovanju stresa, sta tudi zelo pomembna dejavnika, ki prispevata k doseganju cilja, to pa je remisija ali nizka aktivnost bolezni. Bolnike je treba spodbujati k včlanitvi v društva revmatikov, kjer se srečujejo z bolniki s podobnimi težavami, se medsebojno spodbujajo in skupaj izvajajo številne dejavnosti, ki ugodno vplivajo na potek bolezni,« je še poudaril revmatolog.
Cilj zdravljenja je remisija
V zadnjih 20 letih so se cilji in principi zdravljenja ob boljšem razumevanju patogeneze spondiloartritisov, razvoju novih zdravil ter spoznanju, da pravočasno neprepoznana ali nezdravljena bolezen vodi v slabšo kakovost življenja in invalidnost, močno spremenili. »Bolnik je v ospredju procesa zdravljenja in se skupaj z revmatologom dogovarja o načinu ali spremembi zdravljenja. Aktivnost bolezni in s tem uspešnost zdravljenja merimo pri vsakem obisku z različnimi vprašalniki ter s kliničnim pregledom. Na podlagi te ocene se skupaj z bolnikom odločimo bodisi o nadaljevanju zdravljenja ali naredimo nov načrt nadaljnjega zdravljenja, če cilj zdravljenja ni dosežen. S pravočasnim, agresivnim zdravljenjem ter novimi zdravili, ki jih imamo na voljo, je sedaj cilj zdravljenja remisija, kar pomeni, da bolnik živi normalno, aktivno življenje,« razlaga dr. Sinožić.
Nove možnosti zdravljenja
Zdravljenje spondiloartritisov je odvisno od aktivnosti bolezni, odvisno pa je tudi od tega, ali gre le za prizadetost hrbtenice ali so v ospredju klinične slike težave s perifernimi sklepi ali pa so dodatno prisotne še težave z izvensklepno prizadetostjo. Upoštevati je treba tudi pridružene bolezni pri posameznem bolniku.
Kako poteka zdravljenje? »Glede na to, da so spondiloartritisi vnetna bolezen, se zdravljenje, če ni kontraindikacij, vedno začne s protivnetnimi zdravili iz skupine nesteroidnih antirevmatikov. Bolniki te prejemajo bodisi redno ali občasno, kar je odvisno od aktivnosti same bolezni. Če z njimi ne dosežemo želenega cilja zdravljenja, so pri ankilozirajočim spondilitisu na voljo še biološka, zdravila, podobna biološkim, in v zadnjih nekaj letih še tarčna zdravila,« naš sogovornik opisuje zdravljenje ter nadaljuje, da so pri spondiloartritisih s prevladujočo periferno sklepno prizadetostjo dodatno na voljo še t. i. konvencionalna sintezna zdravila, kot so metotrexat, sulfasalazin, leflunomid. Ta zdravila pa niso učinkovita pri prizadetosti hrbtenice.
Napredek v razumevanju imunoloških mehanizmov, ki prispevajo k razvoju teh bolezni, je pred 20 leti pripeljalo do odkritja zdravil, ki delujejo na posamezne vnetne posredovalce, z zaviranjem katerih skušamo umiriti bolezen. To so bila sprva zdravila, ki zavirajo vnetne mediatorje iz skupine TNF, kasneje so se še razvila zdravila, ki blokirajo aktivacijo vnetnih mediatorjev iz skupine interlevkinov. Ta zdravila so bolniki prejemali v obliki podkožnih injekcij ali infuzij.
Dr. Sinožić omeni še to, da so v zadnjih letih na voljo za zdravljenje spondiloartritisov še t. i. sintezna tarčna zdravila (JAK inhibitorji), ki so v obliki tablet in so se že nekaj let poprej uspešno uporabljala za zdravljenje revmatoidnega artritisa. »Tudi pri zdravljenju ankilozirajočega spondilitisa in ostalih oblik spondiloartritisov so se izkazali kot uspešna terapija, po tem ko s predhodnimi biološkimi zdravili nismo dosegli cilja zdravljenja ali je bilo zdravljenje prekinjeno, bodisi zaradi neprenašanja ali stranskih učinkov. Glede na dosedanje izkušnje in poročila o stranskih učinkih sintezna tarčna zdravila bolniki dobro prenašajo in imajo razmeroma malo stranskih učinkov,« zatrjuje dr. Sinožić ter izpostavi, da so v Sloveniji na voljo enaka zdravila, kot jih imajo v razvitejših zahodnih državah Evrope. »Ne glede na pomanjkanje družinskih zdravnikov in revmatologov pa imamo eno od najnižjih zakasnitev pri postavitvi diagnoze ter glede na mednarodno evropsko raziskavo EMAS o učinkovitosti zdravljenja je Slovenija na prvem mestu po uspešnosti doseganja umirjene bolezni,« še pohvali zdravljenje teh bolezni pri nas.
ABC
A Osnovni bolezenski proces je vnetje na pripenjališčih kit in vezi na kost.
B Zakasnitev pri postavitvi diagnoze je še vedno eden poglavitnih problemov, zlasti pri ankilozirajočem spondilitisu.
C Slovenija je na prvem mestu po uspešnosti doseganja umirjene bolezni.
