Revmatoidni artritis je kronična vnetna avtoimunska bolezen, ki prizadene predvsem sklepe, lahko pa tudi še druge organe. Kaže se z vnetjem sklepov, ki mu rečemo artritis, značilen je simetrični artritis predvsem malih sklepov rok in nog, redko se začne s prizadetostjo velikih sklepov. Artritis se kaže z otekanjem sklepov, bolečinami v sklepih, z jutranjo okorelostjo, ki običajno traja več kot eno uro. Pri zdravljenju je zelo pomembno sodelovanje bolnika.
Avtorica: Maja Korošak
Miko Bajić, dr. med., spec. revmatolog
O tej bolezni smo se pogovarjali z Mikom Bajićem, dr. med., spec. revmatologije, iz Splošne bolnišnice Murska Sobota, ki je za začetek podrobneje opisal simptome in znake.
»Poleg bolečin v sklepih, njihovega otekanja in jutranje okorelosti so za revmatoidni artritis značilni še drugi simptomi, kot so splošna utrujenost, slaba kakovost spanca, slabši apetit. Lahko pride do prizadetosti pljuč, na primer pljučnega intersticija (tkiva v pljučih), lahko se kaže s spremembami na očeh, z vnetjem drobnih žilic v koži. Prav tako lahko pride do prizadetosti kitnih oziroma tetivnih ovojnic, ki se imenuje tenosinovitis. Če bolezen ni pravočasno prepoznana ali ustrezno zdravljena, se lahko kot posledica napredovale bolezni razvijejo tudi deformacija sklepov ter kontrakture sklepov, ki jih lahko spremlja tudi atrofija mišic,« je povedal dr. Bajić.
Diagnosticiranje
Pri postavitvi diagnoze so po besedah našega sogovornika najprej v pomoč anamnestični podatki, to so tisti, ki jih zdravnik pridobi od bolnika. Sledi klinični pregled, pomembni so laboratorijski kazalci in slikovna diagnostika – RTG in ultrazvok. Dr. Bajić poudari, da se pri postavitvi diagnoze uporabljajo klasifikacijska merila Ameriškega revmatološkega združenja (ACR) in Evropske lige za boj proti revmatizmu (EULAR). »Ta merila so iz leta 2010 in še vedno veljavna.«
Katera merila so pri tem pomembna? »Upoštevajo se trajanje bolezni, število prizadetih sklepov, določeni laboratorijski kazalci, kot so hitrost sedimentacije, vrednost CRP (C – reaktivni protein, ki je kazalec vnetja) in dveh avto protiteles – revmatoidnega faktorja in anti-CPP,« odgovarja dr. Bajić ter dodaja, da so vnetni kazalci in CRP pri teh bolnikih običajno zvišani, navadno so prisotna protitelesa. Revmatoidni faktor je lahko prisoten tudi pri drugih kroničnih vnetnih revmatskih boleznih, pa tudi pri določenem deležu zdrave populacije. Torej sama prisotnost revmatoidnega faktorja v krvi še ne pomeni, da ima nekdo revmatoidni artritis.
Zdravljenje je nefarmakološko in z zdravili
Zdravljenje poteka tako farmakološko kot tudi nefarmakološko. Nefarmakološko zdravljenje so različne fizioterapevtske obravnave in vaje za ohranjanje gibljivosti in mišične moči. Osnova pa je zdravljenje z zdravili, ki poteka glede na priporočila EVLAR.
Kako? »Uporabljamo več skupin zdravil. Na začetku se običajno predpišejo antirevmatiki, ki blažijo simptome bolezni, na potek bolezni pa ne vplivajo. Prehodno predpišemo glukokortikoide, ki delujejo protivnetno in jih uporabljamo le kot premostitveno zdravljenje v obdobju, ko osnovna zdravila za zdravljenje artritisa še ne začnejo učinkovati. To so zdravila DMARD, ki spreminjajo potek bolezni. Če ta zdravila niso dovolj učinkovita, bolnikom lahko predpišemo biološko terapijo. Sem spada kar nekaj skupin zdravil, med njimi so zaviralci TNF-alfa, zaviralci interlevkina 6, zdravila, usmerjena proti B-limfocitom, v zadnjem času pa so na voljo tudi tarčna sintezna zdravila, ki so v obliki tabletk – inhibitorji janus kinaze (JAK). Včasih pa tudi z njimi ne dosežemo pravega učinka in zato predpišemo drugo biološko zdravilo iz iste ali druge skupine,« razlaga dr. Bajić.
Zdravljenje do cilja
Že vrsto let se pri zdravljenju uporablja sodobni koncept »zdravljenje do cilja«. Kaj to pomeni? Miko Bajić: »Spremljamo aktivnost bolezni, ki jo ob pregledih ocenjujemo z mednarodno uveljavljenimi kazalniki. To so točkovniki, DAS-28 in SDAI, ocenjujemo število oteklih in število bolečih sklepov, hkrati pa upoštevamo še podatke o hitrosti sedimentacije in vrednosti CRP ter bolnikovo in zdravnikovo oceno aktivnosti bolezni. Točkovniki pokažejo, ali je bolezen v remisiji ali pa je vnetna aktivnost nizka, srednja ali visoka. Glede na to sproti prilagajamo zdravljenje, lahko ga intenziviramo ali pa znižamo odmerke določenih zdravil.«
Kdaj je torej cilj zdravljenja dosežen? »Cilj sodobnega zdravljenja revmatoidnega artritisa je remisija oziroma popolnoma umirjena bolezen. Včasih tega ni mogoče doseči, predvsem če bolezen traja dlje časa. Pri takšnih bolnikih pa se zadovoljimo tudi z nizko aktivnostjo vnetne bolezni,« pove revmatolog in na tem mestu izpostavi razliko med pričakovanji bolnika in pričakovanji zdravnika glede tega, kaj pomeni umirjena bolezen, tako pri doseganju kratkoročnih kot tudi dolgoročnih ciljev zdravljenja. »Te razlike se čedalje bolj zavedamo in jo skušamo premostiti. Cilj zdravljenja je namreč doseganje dolgoročne kakovosti življenja z obvladovanjem simptomov in preprečevanjem strukturnih sprememb v sklepih, ohranjanjem funkcije sklepov. To dosežemo s preprečevanjem vnetja. Držimo se točkovnikov aktivnosti bolezni, ki včasih bolnikom niso tako zelo blizu.
»Bolniki si predvsem želijo, da bi prenehale bolečine, utrujenost, nespečnost, depresija in druge psihosocialne komponente bolezni, na katere pa pri obravnavi nismo toliko pozorni.«
Zakaj ne? »Kot že rečeno, pri oceni aktivnosti bolezni gledamo število bolečih in oteklih sklepov, vrednosti vnetnih kazalcev in bolnikovo splošno oceno aktivnosti bolezni. Standardizirani točkovniki pa ne vsebujejo utrujenosti, jutranje okorelosti, slabega spanca, depresije, slabšega socialnega funkcioniranja. Pogosto bolniki ne čutijo takšne umiritve bolezni, kot jo točkovnik pokaže, včasih pa je ravno nasprotno – zdravnik bi glede na točkovnik terapijo intenziviral, bolnik pa je s svojim kliničnim stanjem zadovoljen,« pojasnjuje dr. Bajić in razmišlja naprej. »Morda je ta razlika tudi posledica tega, da zdravniki premalo poučimo bolnike o njihovi bolezni, kako poteka, kako mora biti zdravljena, kaj lahko pričakujejo dolgoročno. Žal je to zaradi tega, ker prepogosto ni dovolj časa za obravnavo enega bolnika. Nezadostna edukacija lahko povzroča slabše sodelovanje bolnika pri zdravljenju, kar pomeni, da lahko začne prilagajati jemanje zdravil po svoje ali pa da, na primer, že po prvem izboljšanju zdravila opusti.«
Kljub temu si zdravniki prizadevamo, da bi bolniku razložili čim več že ob prvem pregledu. Pacientom tudi priporočajo, da se na vsak pregled pripravijo tako, da si zapišejo vprašanja, ki jih zanimajo. Kot pove dr. Bajić, so v njihovi ambulanti že pred leti uvedli predavanja za vse bolnike, ki so bili kandidati za biološka zdravila ali pa so jim pred kratkim uvedli to terapijo. Na predavanjih so dobili potrebne informacije o bolezni, o načinih zdravljenja in o značilnostih biološke terapije ter o tem, na kaj morajo biti pozorni, ko sodelujejo pri takšni terapiji. Nekaj takšnega bi potrebovali vsi bolniki, ne glede na vrsto terapije, še doda dr. Bajić.
Kako se pripraviti na naslednji pregled pri revmatologu, ki vodi vaše zdravljenje?
Po spletni strani revma.info.si povzemamo pet sklopov vprašanj, ki bolniku pomagajo, da se pripravi na naslednji pregled pri revmatologu in tako izboljša svoje sodelovanje pri zdravljenju.
1. Zapišite natančno določene cilje. Razmislite o tem, kako RA vpliva na vaše življenje in izzive, s katerimi se srečujete. Kaj bi glede svoje bolezni želeli doseči v naslednjih tednih ali mesecih, o čemer bi se tudi želeli pogovoriti z revmatologom?
2. Ocenite svoje trenutno počutje. Z revmatologom se pogovorite tudi o svojem splošnem počutju. Pomembno je, da poveste, ali se počutite bolje ali slabše kot ob prejšnjem pregledu.
3. Ocenite zadovoljstvo s trenutnim načinom zdravljenja. Zdravniku zaupajte, če vas pri tem kaj skrbi ali moti. Če denimo doživljate neželene učinke zdravil ali pa se težko držite navodil za jemanje zdravil, je prav, da svojemu zdravniku to tudi poveste.
4. Vaše počutje ob pregledu morda ni enako, kot je bilo v obdobju od zadnjega pregleda. Poleg pogostih simptomov, kot so bolečina, okorelost in utrujenost, ne pozabite povedati, če ste imeli vročino, slabši tek, ste slabo spali ali kakšne druge težave pri vsakdanjih aktivnostih. Zapišite si simptom, kako pogosto se pojavlja, koliko časa že traja, kako intenzivno se pojavlja.
5. Zdravniku postavljajte vprašanja, če nečesa ne razumete ali bi radi vedeli več. Zapišite si ta vprašanja, da jih na pregledu ne boste pozabili vprašati.
ABC
A Pogosto obstaja razlika med pričakovanji bolnika in pričakovanji zdravnika glede tega, kaj pomeni remisija bolezni.
B Bolnik naj se na pregled pripravi tako, da si zapiše vprašanja, ki ga zanimajo.
C Cilj zdravljenja je kakovost življenja z obvladovanjem simptomov in preprečevanje strukturnih sprememb v sklepih.
