Čeprav je revmatičnim boleznim skupno to, da so pri vseh prisotne bolečine (v sklepih in/ali v mišicah), so vzroki zanje lahko zelo različni.
»Bolnika, ki ima npr. vnetje žil, lahko zelo močno bolijo tudi mišice in/ali sklepi. Enak bolečinski vzorec je lahko tudi pri revmatični bolezni, ki za bolnika ni ogrožujoča, pa tudi pri običajni gripi,« pojasnjuje prof. dr. Matija Tomšič, specialist revmatolog, iz Bolnišnice Petra Držaja v Ljubljani.
Avtor: Mojca Šimenc
Ali gre pri revmatičnih boleznih vedno za avtoimunska obolenja?
Najbolj pogosta revmatična bolezen je osteoartroza, ki ni avtoimunska bolezen in je zelo povezana s starostjo. Gre za nezmožnost nekega organa, v tem primeru sklepa, da »popravi škodo«, do katere pride zaradi določenega dogodka. Primer: če je nekdo debel, prekomerno obremenjuje kolena, kar privede do poškodbe hrustanca in kosti pod njim. Osteoartroza bolj ogroža tiste, ki nekako »zlorabljajo« sklepe s pogostim izvajanjem ponavljajočih gibov (športniki, ljudje določenih poklicev) ter ženske. Tveganje je večje tudi pri tistih, ki imajo slabo razvite mišice.
Najbolj pogosta vnetna revmatična bolezen je revmatoidni artritis. V osnovi gre za vnetje v sklepni ovojnici, ki se zaradi ne povsem poznanega mehanizma ponavlja v zagonih in postane kronično. Vnetje postopno najeda sklep in privede (če ni zdravljeno) do erozije hrustanca in kosti. Sklep lahko čez čas postane tako okvarjen, da je popolnoma nefunkcionalen. Revmatoidni artritis bolj prizadene ženske: razmerje med bolniki je 3 : 1 v škodo žensk. Prvi vrh pojavnosti je okrog tridesetega leta starosti, drugi pa okrog petinpetdesetega leta. Revmatoidni artritis je avtoimunsko obolenje, kjer se telo »obrne« proti sebi in tvori protitelesa proti lastnim imunoglobulinom. Starost tu ne igra posebne vloge.
Zakaj sta vrha pojavnosti ravno okrog 30. in 55. leta?
Revmatoidni artritis ni enovzročna bolezen. Nedvomno je v ozadju genska predispozicija, so pa tudi zunanji vzroki, ki jih ne poznamo natančno: okužba z določenimi virusi, bakterijami, glede na večjo obolevnost žensk verjetno določeno vlogo igrajo tudi estrogeni, ki naj bi bolj spodbujali avtoimunost, … Kajenje je neodvisni dodatni dejavnik tveganja za razvoj te bolezni. Domnevamo, da bolezen izbruhne, ko je prisotnih več vzrokov.
Ali je bolnikov z osteoartrozo več kot bolnikov z revmatoidnim artritisom?
Vnetno revmatično bolezen imajo 2–3 odstotki celotne populacije. Osteroartrozo ima pri petdesetih letih starosti približno 30 odstotkov ljudi, pri šestdesetih pa celo okrog 45 odstotkov. Tudi prognoza osteoartroze je bistveno drugačna kot prognoza revmatoidnega artritisa. Če slednji ni zdravljen, lahko hitro napreduje in vodi v trajno invalidnost. Osteoartroza pa ima nek svoj potek, ki za bolnika ni tako usoden in ki ga z zdravili tudi ne moremo spremeniti.
Kako poteka zdravljenje osteoartroze?
Pri osteoartrozi so izjemno pomembne nefarmakološke metode zdravljenja. Gre za krepitev mišic okrog sklepov s posebnimi vajami. Sklep (hrustanec in kost pod njim) skupaj prevzameta 30–40 odstotkov obremenitve, ostalo obremenitev prevzamejo mišice. Če jih okrepimo, bodo amortizirale pritisk na hrustanec in kost pod njim. Tega z zdravili zoper osteoartrozo ni mogoče doseči. Seveda je tudi pri revmatoidnem artritisu dobro gibati sklepe, vendar tu brez zdravil ne gre.
Kako pomembno je zgodnje diagnosticiranje pri revmatoidnem artritisu?
Izjemno pomembno. Bolnika z revmatoidnim artritisom je treba čim prej diagnosticirati. Trenutno sicer še velja, da mora za potrditev diagnoze vnetje v sklepih trajati vsaj 6 tednov. Novejša priporočila so, da naj bi pri bolniku, ki ima več oteklih sklepov, že po enem tednu opravili laboratorijske preiskave. Če dokažemo protitelesa, ki so značilna za revmatoidni artritis, ga začnemo takoj zdraviti. Na naši kliniki imamo urgentno revmatološko ambulanto, kamor bolnike napoti splošni zdravnik in kjer čakalnih dob za bolnike z nujnimi stanji v revmatologiji ni.
Ali gre pri zdravljenju revmatoidnega artritisa vedno za kombinacijo zdravil proti vnetju in analgetikov?
Zdravljenje je večplastno. Če je bolezen zelo aktivna, bolniku lahko predpišemo glukokortikoide, ki hitro izboljšajo stanje. Večina bolnikov se bistveno bolje počuti že po nekaj dneh. Hkrati dodamo temeljna zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa, ki dolgoročno »ugašajo« vnetje in katerih učinek se pokaže šele čez mesec do dva. Gre za počasi delujoča imunomodulirajoča zdravila. Bolniki dobijo tudi enostavna zdravila proti vnetju – bolj sodobne oblike aspirina
Včasih bolniki jemljejo kar veliko zdravil hkrati. To je zelo odvisno od prognoze bolezni. Če ima bolnik prizadetih veliko sklepov in visoke vnetne parametre, to nakazuje slabši potek bolezni in že na začetku dobi več zdravil. Vendar če začnemo revmatoidni artritis zelo hitro in intenzivno zdraviti, lahko bolnika že v nekaj tednih »vrnemo« v običajno življenje. Če pa zdravila prvega izbora ne učinkujejo, kar se zgodi pri približno 20 odstotkih bolnikov z revmatoidnim artritisom, poskusimo z biološkimi zdravili.
Revmatične bolezni poleg sklepov lahko prizadanejo tudi kožo in mišice …
Vsaka vnetna revmatična bolezen se lahko odrazi tudi na koži in drugih organih. Pri revmatoidnem artritisu so lahko prisotne tudi kožne spremembe, enako velja tudi za skupino spondiloartritisov. Pri vsakulitisih se lahko na koži pojavijo drobne pikčaste spremembe, lahko pa so cele zaplate kože povsem črne, ker se žila, ki prehranjuje kožo, vname in posledično zapre, kar pripelje do odmrtja dela kože. Sistemska skleroza povzroči zadebelitev kože, ki se na določenih delih lahko popolnoma razbarva, na drugih pa povsem potemni.
Pri mišičnih boleznih je podobno. Pri nekaterih boleznih gre v osnovi za vnetje mišic (polimiozitis, dermatopolimiozitis), ki se kaže kot mišična nemoč. Bolnik naenkrat ne more več normalno vstati, težko hodi po stopnicah, težko dvigne roko, … Lahko se zgodi, da se ne more več obrniti v postelji ali požirati. Bolezen zahteva takojšnje in intenzivno zdravljenje. Lahko pa je blago vnetje mišic spremljajoči pojav druge revmatične bolezni.
Vnetnih revmatičnih bolezni je veliko. Kako pomembno je, da je njihovo laboratorijsko diagnosticiranje pravilno? Imajo slovenski laboratoriji dovolj izkušenj?
Vnetne revmatične bolezni potrdimo s posebnimi testi, ki so zapleteni, dragi in s katerimi v osnovi dokazujemo prisotnost vnetnih parametrov in avtoprotiteles. Del našega Kliničnega oddelka za revmatologijo je tudi Laboratorij za imunologijo revmatizma, ki je specializiran za določanje avtoprotiteles. Za preverjanje kakovosti opravljenih preiskav skrbi dvojni zunanji nadzor.
Kaj je najbolj spremenilo zdravljenje vnetnih revmatičnih obolenj? Biološka zdravila ali odkritje pomena zgodnjega diagnosticiranja in intenzivnega zdravljenja?
Oboje. Za 80 odstotkov bolnikov je zgodnje agresivno zdravljenje izjemnega pomena, saj nikoli ne bodo potrebovali bioloških zdravil.
Kako pomembna je multidisciplinarna obravnava bolnikov z vnetnimi revmatičnimi obolenji?
Izjemno pomembna. Npr. na Nizozemskem za bolnika, ki se zdravi ambulantno, skrbi ekipa, ki vključuje tudi nemedicinske strokovnjake, socialne delavce, pravnike, delovne terapevte, fizioterapevte, … Naš cilj je bil postaviti tak sistem, vendar se je vmes »zgodilo« kup okoliščin, zaradi katerih je projekt zastal. Bi se pa na ta način zdravljenje revmatičnih bolezni pri nas izboljšalo. Ko so bolniki v bolnišnici ali neki drugi ustanovi, je zanje zelo dobro poskrbljeno, ko pa se vrnejo domov, ostanejo v veliki meri prepuščeni sebi. Zametek sodobne obravnave revmatikov, kot jo poznajo razvite države, bi bile sestrske ambulante. Razbremenile bi zdravnike in postale jedro, okrog katerega bi se gradila potrebna nemedicinska infrastruktura za bolnike. Lahko se zgoditi, da projekta ne bomo mogli speljati do konca.
Zakaj?
Zato, ker smo kot ekipa prikrajšani za najpomembnejše motive za intelektualno delo: samostojnost, da ne moramo odločati o razvoju na področju, ki smo mu še posebej predani in da smo celo izgubili orientacijo o pravilnosti dolgoletnega skupnega cilja, to pa je vrhunska storitev za bolnika z revmatično boleznijo in raziskovalno delo.
Razvoj medicine gre v vse večjo specializacijo, zato je izjemno pomembno, da se, če želiš biti vrhunski (in ne povprečen) na določenem področju, ukvarjaš samo z njim, se v njem izobražuješ in stremiš k doseganju ciljev, ki si jih zastavil. V najbolj razvitih tujih centrih je tudi nepojmljivo, da specialisti dežurajo na urgenci, kjer se ukvarjajo z boleznimi, ki jih v svoji redni klinični praksi zelo redko srečajo. Prisiljeni so obravnavati stanja, za katera niso več vrhunsko usposobljeni. In tudi ne morejo biti, ker so posamezne stroke enostavno preveč kompleksne. To je nevarno tako za zdravnike kot za bolnike. Za bolnike je najboljše, da jih obravnavajo vrhunski specialisti posameznih strok. Pa tudi najceneje je. Povprečnost v sodobni medicini pomeni sprejemanje neoptimalnih odločitev, ki sicer niso vedno usodne, so pa praviloma zelo drage.
Poudarki
»Najbolj pogosta revmatična bolezen je osteoartroza, ki ni avtoimunska bolezen.«
»Če revmatoidni artritis začnemo hitro in intenzivno zdraviti, lahko bolnika »vrnemo« v običajno življenje že v nekaj tednih.«
»Zametek sodobne obravnave bolnikov z revmatično boleznijo, kot jo poznajo razvite države, bi bile sestrske ambulante.«
»Povprečnost v sodobni medicini pomeni sprejemanje neoptimalnih odločitev, ki sicer niso vedno usodne, so pa praviloma zelo drage.«
