Revmatoidni artritis je kronična in vnetna revmatična bolezen. Običajno traja vse življenje, poglavitni simptom pa je vnetje sklepov. Bolezen je avtoimunska in se pojavi zaradi spremembe v našem imunskem sistemu. Imunski sistem se obrne proti lastnemu telesu in njegova protitelesa začnejo napadati sklepno ovojnico. Posledica tega sta vnetje in otekanje sklepov. Če bolezni ne zdravimo, lahko vodi v deformacije sklepov, zmanjšano funkcionalnost in nazadnje v invalidnost.
Avtorica: Adrijana Gaber
Kateri so vzroki za nastanek te bolezni?
Vzroki revmatoidnega artritisa še niso povsem pojasnjeni. Vemo, da so osnovni vzroki dedni, in verjetnost, da se bo bolezen pojavila, se poveča do dvajsetkrat, če je med sorodniki v prvem kolenu bolnik s to boleznijo. Domneva se tudi, da na nastanek vplivajo ženski spolni hormoni, bolezen se namreč pogosteje pojavlja pri ženskah, značilno je, da se najpogosteje pojavi po porodu. Zdravniki tudi menijo, da se bolezen pogosteje pojavlja pri kadilcih kot pri nekadilcih, in sicer zaradi sprememb v pljučnem imunskem sistemu. Lahko pa bi bila bolezen tudi posledica določenih virusnih okužb, vendar te povezave še niso dodobra dognane. Podobno je z domnevo, da gre za povezavo z vnetji obzobnih tkiv.
Kakšni so simptomi?
Revmatoidni artritis se začne v sklepih, kjer se pojavijo bolečine, ki so značilno vnetne – izrazitejše so takrat, ko mirujemo, predvsem ponoči, med gibanjem nekoliko izzvenijo. Sčasoma sklepi začnejo otekati, na območju sklepa se pojavi rdečina in v njem se začne nabirati tekočina. Bolniki so zjutraj okoreli in ta okorelost traja več kot uro, težko se premikajo, čez dan se stanje izboljša. Včasih se vnetje kaže tudi na pljučih ali sluznicah, redkeje so prizadeti tudi drugi organski sistemi.
Bolezen se lahko začne z nekakšno predfazo, ko nastopa le okorelost, brez bolečin. Revmatoidni artritis se namreč lahko začenja na različne načine, diagnosticirajo pa ga lahko šele takrat, ko pride do sklepnega vnetja. Na začetku se bolezen lahko pojavlja v obdobjih, kjer poslabšanjem sledijo izboljšanja. Kasneje je menjave teh obdobij manj in bolezen preide v kronično fazo. Sklepi otekajo, bolniki čutijo bolečine, se slabo počutijo, so utrujeni in tudi hujšajo.
Ali so prizadeti vsi sklepi?
Prizadeti so večinoma mali sklepi in to simetrično, na primer na prstih in zapestjih obeh rok, prizadeti pa so lahko tudi sklepi v ramenu, kolkih, komolcih, kolenih in stopalih, redkeje sklepi vratnih vretenc.
Kako poteka zdravljenje?
Simon Bitežnik, dr. med., spec. interne medicine, spec. revmatologije, iz Splošne bolnišnice Nova Gorica je povedal, da se revmatoidni artritis najprej zdravi z nesteroidnimi antirevmatiki. »Če to ne pomaga, včasih uporabimo tudi steroidne antirevmatike, čeprav se temu izogibamo. Običajno tako nadaljujemo zdravljenje s konvencionalnimi zdravili, kot je metotreksat. Metotreksat je imunosupresiv, ki se uporablja za zdravljenje avtoimunskih bolezni. Zavira presnovo folne kisline. Običajno tri mesece uporabljamo metotreksat, tri mesece pa kombinacijo tega z leflunomidom, ki je sintetično predzdravilo iz skupine imunomodulirajočih antirevmatikov. V telesu se pretvori v aktivni teriflunomid, ki deluje imunosupresivno oziroma zavira imunski sistem. Če še to ni dovolj, potem nastopi čas za biološka zdravila,« pojasnjuje Bitežnik.
Partnerski odnos med bolnikom in zdravnikom
Vsa zdravila imajo neželene učinke in takrat je treba terapijo prilagoditi. Kakšni so neželeni učinki? »Metotreksat lahko povzroča slabost, leflunomid povzroča driske, biološka zdravila povzročajo imunsko kompromitiranost, tako da so bolniki dovzetnejši za okužbe. Takrat se terapija prilagodi. Metotreksat lahko začnemo aplicirati subkutano (podkožno), leflunomid lahko zamenjamo za kakšno drugo bazalno zdravilo, na primer suflasalazin, ciklosporin ali hitroksiklorokin. Če pri jemanju bioloških zdravil pride do okužbe, se ta zdravila za čas okužbe prenehajo jemati ter se ponovno uvedejo po končani okužbi ali že prej,« razlaga Bitežnik in dodaja, da po desetih letih le še 30 % ljudi vztraja pri terapiji, ki jim je bila predpisana, podobno kot pri drugih kroničnih boleznih. »V teh primerih včasih uporabimo intravenske aplikacije zdravila. Kakšnih 20 do 30 % bolnikov ima to srečo, da je remisija bolezni pri njih dolgotrajna, večina bolnikov pa potrebuje dolgotrajno terapijo, s prekinitvijo terapije se simptomi pri njih ponovno pojavijo.«
Kakšen je cilj zdravljenja?
»Cilj zdravljenja je remisija ali pa nizka aktivnost bolezni,« odgovarja Bitežnik in poudarja partnerski odnos zdravnika in bolnika pri zdravljenju. »Prizadevamo si doseči soglasje z bolnikom glede cilja zdravljenja. Naši cilji se namreč pogosto razlikujejo. Bolnikov cilj je seveda ta, da ga ne boli. Zdravniki pa imamo cilj, da vnetje preneha. Če zatremo vnetje, so pogosto stranski učinki pri tem zdravljenju preveč izraženi in zato moramo uravnotežiti strokovne cilje s tem, kar so ljudje pripravljeni narediti, da dosežejo stanje brez bolečine. Terapijo zato skušamo prilagoditi posameznemu bolniku in ne delamo po šablonah.«
Naš sogovornik še pove, da skušajo terapijo ukiniti, če po dveh letih dosežejo remisijo bolezni ali nizko aktivnost. »Pri dobrih 50 % bolnikov je treba vztrajati z jemanjem zdravil do konca življenja. Z bolniki se skušamo dogovoriti, da gre za trajno terapijo in da ta zdravila niso nekaj, kar se jemlje po potrebi kot na primer protibolečinska zdravila. Pogostost kontrol je odvisna od tega, koliko je bolezen aktivna. Pri visoki aktivnosti bolezni je treba bolnike na kontrolo poklicati mesečno, pri srednji aktivnosti so kontrole na tri mesece, pri nizki aktivnosti bolezni pa na pol leta,« še pove zdravnik revmatolog.
Personalizirano zdravljenje
Zdravljenje je torej dolgotrajno in večinoma tudi vseživljenjsko. Pri tem se uporabljajo imunomodulatorna zdravila (vplivajo na imunski odziv). Kot rečeno, je cilj zdravljenja, da je bolnik brez oteklih sklepov, da bolezen ostane v remisiji. Z imunomodulatornimi zdravili zmanjšujejo imunski odgovor našega telesa proti lastnemu tkivu. Zdravljenje je personalizirano, zdravila se izbirajo glede na posameznika. Na podlagi čim več podatkov o bolniku se zdravniki odločajo za zdravljenje. Vedeti je treba, ali ima bolnik kakšne pridružene bolezni, ali obstajajo določene omejitve glede izbire zdravil. Pri izbiri zdravila upoštevajo tudi življenjski slog in bolnikove načrte. Na primer pri mladih, ki načrtujejo družino, ne izbirajo zdravil, ki bi lahko ogrozila nosečnost ali plod.
Za zdravljenje revmatoidnega artritisa se ob klasičnih imunomodulatornih zdravilih uporabljajo tudi biološka imunomodulatorna zdravila. Tudi ta niso več novost, v uporabi so že več kot dve desetletji. So v obliki injekcij, ki si jih bolnik sam aplicira doma enkrat mesečno, in so učinkovita in varna. Določena biološka zdravila bolnik prejme v obliki intravenskih infuzij v bolnišnici. V zadnjih letih pa so na voljo tudi sintetična tarčna zdravila, ki vplivajo na sistem JAK – tako imenovani zaviralci JAK. Ta zdravila so na voljo v obliki tablet. Za bolnike je tak način jemanja običajno lažji in bolj priročen, predvsem za gibalno ovirane. Kaj je JAK? Gre za encim janus kinaza in ta pospešuje procese v celici, ki privedejo do imunskega ali vnetnega odziva. Zaviranje tega encima je lahko koristno pri nekaterih hematoloških malignih boleznih in avtoimunskih boleznih, vključno z revmatoidnim artritisom. Inhibitorji janus kinaz delujejo podobno kot biološka zdravila, vendar blokirajo več citokinov hkrati.
Bolniki naj zdravila jemljejo po navodilih
Remisija je torej osnovni cilj zdravljenja. Kako se kaže, kako jo bolnik občuti? Remisija je stanje, ko se simptomi skorajda utišajo. To je ožji cilj zdravljenja, a je pri vseh bolnikih ni možno doseči in zato je cilj lahko tudi nizka aktivnost bolezni. Pri nizki aktivnosti bolezni ima bolnik nekaj težav: morda je kakšen sklep nekoliko otečen in boleč.
Remisija lahko traja različno dolgo, lahko je tudi trajna, kar je najboljši izid zdravljenja. Ko se doseže ob polnem odmerku zdravil ali kombinaciji zdravil, najprej ukinejo glukokortikoide, zelo postopno ob spremljanju bolezni zmanjšujejo odmerke temeljnih zdravil in nekatere včasih lahko ukinejo, morda v nekaj letih. Včasih bolniki sami prenehajo jemati zdravila. Zdravniki temu niso naklonjeni.
Zniževanje odmerka je namreč tvegano, lahko pride do ponovnega zagona bolezni. Zato zdravniki želijo, da bolniki jemljejo zdravila po njihovih navodilih, saj bolezni poznajo in vedo, kako hitro se lahko poslabšajo. Tudi kontrolni pregledi so načrtovani v času, ko se pričakuje morebiten zagon bolezni. Pri odločanju o zmanjševanju odmerka ali ukinitvi zdravila zdravniki seveda upoštevajo tudi bolnikovo odločitev po tem, ko dobi vse potrebne informacije.
Zagoni bolezni
Nikoli ne vemo vnaprej, kdaj bo prišlo do zagona bolezni. Najpogosteje do zagona pride zaradi ukinitve zdravljenja ali zmanjšanja odmerka. Zagoni se po prekinitvi zdravljenja največkrat pojavijo hitro, že v nekaj mesecih, včasih šele v letu ali dveh. Tudi hitra pridobitev telesne teže lahko sproži zagon in to ob enaki terapiji. Zagon lahko povzročijo tudi različne okužbe. Določena zdravila se v času okužbe ukinejo, saj je tako zdravljenje okužbe učinkovitejše. Ker virusne okužbe aktivirajo del imunskega sistema, se lahko hkrati aktivira del, ki povzroča avtoimunsko bolezen. V tem primeru se revmatoidni artritis lahko poslabša. Do poslabšanja lahko pride pri manjšem delu bolnikov tudi po cepljenju. Taka poslabšanja so običajno blaga in prehodna ter ne zahtevajo večje spremembe zdravljenja z imunomodulatornimi zdravili. Pri manjšem delu teh bolnikov je potrebno intenziviranje zdravljenja.
ABC
A Po desetih letih le še 30 % ljudi vztraja pri predpisani terapiji.
B Sintetična tarčna zdravila so na voljo tudi v obliki tablet.
C Pomembno je, da bolniki jemljejo zdravila po zdravnikovih navodilih in ne po lastni presoji.
