Marsikdo med nami še ni slišal za pojem, ki je sicer v medicini že dolgo poznan. Kaheksijo je že Hipokrat označil s kar strašljivimi besedami za človekov izgled: »meso izginja in postaja voda, … abdomen se napolni z vodo, stopala in noge zatečejo, meso na ramenih, ključnicah, prsnem košu in stegnih pa se stopi. Bolezen je smrtna.« Verjetno je tudi ta »slab« opis pripomogel, da se v medicinski praksi kar dolgo časa niso s tem ukvarjali. Zadnja spoznanja pa so zelo pomembna tudi pri obravnavi povsem zdravih ljudi, še posebej vrhunskih športnikov.
Avtor: Saša Vrbančič
Na to tako pomembno temo nam je nekaj zelo zanimivih odgovorov ponudila asistentka dr. Živa Mrevlje, dr. med., specializantka gastroenterologije, s Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki se aktivno ukvarja s tem področjem.
»Beseda kaheksija je grškega izvora in v neposrednem prevodu pomeni »slabo stanje«. Je bolezenski sindrom, ki spremlja številne kronične bolezni, pri katerih se razvije ponavljajoče se ali vztrajno stanje povečane vnetne aktivnosti, npr. pri raku, pri sindromu pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), srčnem popuščanju, kroničnih (vnetnih) pljučnih boleznih, kroničnih ledvičnih boleznih, jetrni cirozi in kronični vnetni črevesni bolezni.
Značilnosti sindroma
Za kaheksijo je značilna neželena izguba telesne teže zaradi izgube telesnih beljakovin in maščevja. Spremljajoči pojav so še atrofija mišičevja, otekline, kronična utrujenost, izguba teka in splošna oslabelost, kar običajno zaznamo kot znake »propadanja«. Kaheksija oziroma telesno propadanje ob bolezni je tako strokovni kot laični javnosti znana že stoletja, vendar s(m)o do pred nekaj leti verjeli, da je pri nekaterih boleznih neizogibna, torej del teh bolezni in da proti njej ne moremo ničesar ukreniti.
Vzroki zanjo
Natančni mehanizmi nastanka kaheksije še niso povsem pojasnjeni, vendar vemo, da je pri njenem nastanku ključno kronično oziroma dlje časa trajajoče ali ponavljajoče se vnetje v telesu. To sproži presnovne in hormonske spremembe, ki vodijo v nezadržno izgubo beljakovin – predvsem mišičevja, pa tudi maščevja, izgubo teka, zmanjšanje vnosa hranil, zmanjšanje telesne aktivnosti in stanje splošne oslabelosti.
Deloma lahko k razvoju kaheksije pripomore tudi zdravljenje nekaterih osnovnih bolezni, ki telo dodatno izčrpajo. Deluje tako, da vnetje poveča, npr. zdravljenje s kemoterapijo ali z obsevanjem oziroma vpliva na hormonski status v telesu, npr. zdravljenje s kortikosteroidi pri številnih vnetnih boleznih.
Treba je poudariti, da procesa nastanka ali napredovanja kaheksije ne moremo ustaviti le s povečanjem vnosa hranil, temveč je treba ukrepati tako, da poskušamo obvladati osnovni vzrok nastanka – torej osnovno bolezen in vnetno dogajanje, ki jo spremlja.
V zadnjih letih je tudi v športni medicini postalo jasno, da lahko med kaheksijo, ki se razvije pri kroničnih bolnikih, in dogajanjem v telesu pri ekstremnem naporu odkrijemo številne vzporednice. Tudi ekstremni športni napori podobno kot kronične vnetne bolezni v telesu spodbudijo vnetni odziv, ki lahko pri športniku privede do propadanja mišičevja, če se ob in po telesnem naporu ne »podpre« z ustreznimi hranili.
Na katere znake moramo biti pozorni?
Izgubljanje telesne mase je eden glavnih pokazateljev. Ko gre za izgubo vsaj 5 % telesne mase v zadnjih 12 mesecih, ki jo spremljajo še izguba mišične mase in mišične moči, z izgubo maščevja in izgubo teka ter odporom do hrane – anoreksija, takrat so dani pogoji za alarm. V pozni fazi kaheksijo prepoznamo že na pogled, ko bolnika pregledamo v ambulanti ali v bolnišnici. V zgodnji fazi je prepoznava kaheksije težja in za zdravnika zahtevnejša, vendar prav takrat zaradi začetne izraženosti nujna, saj lahko v tem primeru za bolnika še kaj ukrenemo. Če gre že za pozno fazo kaheksije, na proces bolezni ne moremo vplivati. Zato se bolezen za bolnika lahko konča usodno.
Razumeti je treba tudi to, da kaheksija ne pomeni le izgube telesne teže, temveč s seboj pripelje izrazito zmanjšanje kakovosti življenja. Pri kaheksiji se lahko poslabša izid zdravljenja osnovne bolezni in se poveča umrljivost. Kronični bolniki, pri katerih se razvije kaheksija, ne umirajo le zaradi napredovanja osnovne bolezni, temveč je pri nekaterih neposredni vzrok smrti prav kaheksija.
Dogajanje v telesu
Pri sindromu kaheksije se v telesu sprožijo mehanizmi, ki so sicer pri akutni (torej kratkotrajni) bolezni (npr. nezapleteni pljučnici, zlomu kosti in podobno) v evolucijskem pogledu koristni, saj obolelega prisilijo k mirovanju, zmanjšanemu vnosu hranil, telo samo pa iz »rezervnih« tkiv, to je maščevja in skeletne mišičnine črpa tisto, kar potrebuje, da zaceli poškodbo ali pozdravi okužbo.
Ko gre za kronično, torej dlje časa trajajočo ali zapleteno bolezen, so seveda ti prilagoditveni mehanizmi za telo pogubni, saj preprečujejo, da bi bolnik ohranil tisto količino beljakovin in maščevja, ki je za preživetje nujno potrebna, in bolnik pravzaprav povsem propade. Pri kronični bolezni ni »stop« znaka, ki bi presnovo v telesu iz razgrajevanja tkiv preusmeril v izgradnjo tkiv.
Snovi, ki prilagoditvene mehanizme vztrajno usmerjajo v proces razgradnje, so tako imenovani citokini. To so produkti celic, ki delujejo kot izvencelični prenašalci signalov in se pospešeno izločajo pri vseh procesih vnetja v telesu, poleg teh pa pri bolnikih z rakom tudi nekatere snovi, ki jih izloča tumorsko tkivo samo. Citokini in snovi iz tumorjev spodbujajo izločanje stresnih hormonov in drugih vnetnih citokinov, kar vzdržuje stanje kroničnega vnetja in ustvari začarani krog, iz katerega ni izhoda.
Kompleksno zdravljenje bolezni
Zdravljenje bolnikov s kaheksijo je zapleteno, saj jih moramo zdraviti zaradi osnovne bolezni, hkrati pa poskušamo zaustaviti proces propadanja. Veliko naredimo že s tem, da jim dovajamo dovolj velike količine hranil. Predvsem je pomembna količina zaužitih beljakovin in energije, kar dosežemo s prehranskim svetovanjem in z dodajanjem hranil v obliki praškov ali tekočih prehranskih pripravkov. Če je potrebno, jih hranimo tudi »v žilo«, vendarle pa samo z ustrezno prehrano ne moremo ustaviti procesa propadanja pri kaheksiji, saj le s hrano ne moremo ustaviti vnetnih procesov v telesu.
Stalna telesna vadba je pomembna pri zdravljenju kaheksije
Na vnetje v telesu vplivamo z dodajanjem velike količine protivnetnih snovi – na prvem mestu so pri zdravljenju kaheksije omega-3 maščobne kisline iz rib v visokih odmerkih in modificirane aminokisline, ki spodbujajo izgradnjo mišičja. Uporabljamo tudi protivnetna zdravila, recimo nesteroidne antirevmatike, nekaj je bilo poskusov s tarčnimi zdravili – v tem primeru protitelesi proti enemu izmed vnetnih citokinov.
Pri nekaterih skupinah bolnikov so ugotovili, da zmanjšamo napredovanje kaheksije tudi z zdravljenjem osnovne bolezni (npr. zdravljenje srčnega popuščanja).
Pri vseh bolnikih s kaheksijo pa je poleg ustreznega hranjenja in protivnetnega zdravljenja izjemnega pomena tudi telesna vadba, brez katere ni ustreznega odziva telesa z izgradnjo tkiv (t.i. anabolizma). Pomembno je, da je vadba stalna ter sestavljena iz posebnih vaj »proti uporu«, ki jih dopolnimo z aerobno vadbo. Kot je iz povedanega najbrž razvidno, je velik delež zdravljenja kaheksije, ko jo pri bolniku odkrijemo, odvisen od bolnika samega oziroma od njega terja veliko zavzetost.
Kdo je kaheksiji najbolj izpostavljen?
Razvoj kaheksije tvegajo vsi kronični bolniki, predvsem tisti z napredovano obliko bolezni. Še posebej so to bolniki s hujšimi stopnjami srčnega popuščanja, s kronično pljučno boleznijo in kronično ledvično boleznijo ter bolniki z rakom. Kaheksija pa se lahko razvije tudi pri bolnikih, ki sicer niso dlje časa bolni, so pa hudo akutno bolni. Tukaj govorimo predvsem o bolnikih v enoti intenzivne terapije.
Je bolezen pri nas pogosta?
Pogostost kaheksije je različna pri različnih skupinah bolnikov. V Sloveniji za večino skupin bolnikov nimamo epidemioloških podatkov. Po podatkih iz tujine naj bi bilo med bolniki z rakom 30–60 % takih, ki imajo različne stopnje razvitosti kaheksije, vendar je pojavnost kaheksije pri bolnikih z rakom zelo odvisna od prizadetega organa in načina zdravljenja, pri nekaterih podskupinah naj bi bilo takih s kaheksijo do 80 %. Pri srčnem popuščanju je kaheksija prisotna pri 16–40 % bolnikov. Pri kronični ledvični bolezni je kahektičnih 30–60 % bolnikov, pri kronični obstruktivni pljučni bolezni okoli 30 % bolnikov.
Pojavnost kaheksije je pri revmatoidnem artritisu večja pri moških (28 %) kot pri ženskah (18 %). Če pogledamo celotno populacijo, je v razvitem svetu prevalenca (delež prizadetih v populaciji v določenem trenutku) kaheksije 1 %, kar pomeni 9 milijonov ljudi v zahodnem svetu. Ker je v Sloveniji glede na življenjski standard in pogostnost kroničnih bolezni mogoče pričakovati podobno prevalenco, bi to pomenilo, da imamo v Sloveniji kar 20.000 bolnikov s kaheksijo, vendar podatkov o tem dejansko nimamo.
Je preventiva možna?
Razvoj kaheksije preprečujemo z zgodnjim odkrivanjem bolezenskih znakov oziroma razpoznavo tveganja razvoja kaheksije z odkrivanjem predstopnje, t.i. prekaheksije. Pri kroničnih bolnikih je potrebno redno spremljanje telesne teže in vnetnih aktivnosti, zdravljenje vnetja in osnovne bolezni. Ko ugotovimo, da je pri bolniku nastopila neželena izguba telesne teže in ob tem ugotovimo vnetno aktivnost, skušamo s prehranskimi ukrepi in protivnetnim zdravljenjem napredovanje prekaheksije ali že razvite kaheksije upočasniti.
Preventiva razvoja kaheksije je tudi že preprečevanje razvoja kroničnih bolezni samih – torej zdrav življenjski slog in redna telesna vadba. Ko pa je kronična bolezen že prisotna, lahko prav tako sami veliko naredimo: v skladu z napotki, ki smo jih dobili pri lečečem zdravniku, skrbimo za redno, polnovredno in z beljakovinami bogato prehrano (če to dopuščajo dietni napotki našega specialista). Če nam bolezensko stanje dopušča, se moramo redno gibati, saj s tem varujemo in ohranjamo mišično maso.
Športniki pa propadanje mišične mase zaradi vnetnega odziva ob naporu preprečijo z ustreznim režimom treninga, ki telesu dopušča čas za obnovitev tkiv, in s pravilnim prehranjevanjem, ki telesu v obdobju napora in okrevanja zagotovi dovolj energije in beljakovin.
