Sladkorna bolezen je kronična bolezen, ki nastane kot posledica pomanjkanja inzulina ali kot neodzivnost tarčnih tkiv nanj. Vodi v stanje kronične hiperglikemije, ki botruje poškodbam številnih organov. V Sloveniji je bilo leta 2017 v populaciji od 20 do 79 let kar dobrih 10 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo.
Avtorica: Maja Korošak
Dr. Mojca Lunder, diabetologinja
Vrednosti glukoze
Običajno rečemo, da je krvni sladkor previsok. Kdaj pa je krvni sladkor oziroma glukoza v krvi previsoka? Meje so sicer postavljene individualno pri vsakem posamezniku, za večino pa velja, da so normalne vrednosti krvnega sladkorja na tešče od 4,0 do 6,0 mmol/L in tudi po jedi ne porastejo nad 8,0 do 10,0 mmol/L.
Sladkorna bolezen je potrjena, če je krvni sladkor na tešče dvakrat nad 7,0 mmol/L ali kadar koli tekom dneva nad 11,0 mmol/L. V primeru mejnih vrednosti krvnega sladkorja na tešče (med 6,1 in 6,9 mmol/L) se opravi t. i. obremenilni glukozni tolerančni test, s katerim lahko razkrijemo skrito sladkorno bolezen. Ta je potrjena, če krvni sladkor po dveh urah po zaužitju glukoze poraste nad 11,0 mmol/L, za diagnozo sladkorne bolezni sta potrebni dve meritvi.
Sladkorna bolezen ne nastopa sama
Sladkorna bolezen, kot pove dr. Mojca Lunder iz UKC Ljubljana, za dva- do trikrat poveča tveganje za srčno-žilne bolezni. Kaj to pomeni? »Tretjina bolnikov s sladkorno boleznijo doživi srčno-žilne zaplete, ki pri teh bolnikih predstavljajo pomemben vzrok umrljivosti. Sladkorna bolezen je dejavnik tveganja za razvoj z aterosklerozo povezanih srčno-žilnih zapletov, in sicer angine pektoris, srčnomišičnega infarkta, srčnega popuščanja, možganske kapi ter periferne arterijske bolezni,« pojasnjuje dr. Lundrova in dodaja, da glede na srčno-žilno ogroženost sladkornih bolnikov raste potreba po učinkovitem in varnem zdravljenju, ki bi poleg uravnavanja glikemije zmanjšalo tudi ogroženost za srčno-žilne zaplete.
Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2
Cilj zdravljenja sladkorne bolezni je po besedah dr. Lundrove preprečevanje in obvladovanje njenih kroničnih zapletov ter vzdrževanje ustrezne kakovosti bolnikovega življenja. Urejenost glikemije neposredno zmanjšuje tveganje za pojavnost mikrovaskularnih zapletov, ki se lahko pojavijo na očesnem ozadju, ledvicah ter živcih. Stopnja makrovaskularnih zapletov (srčno-žilni dogodki) pa od urejenosti glikemije ni neposredno odvisna.
Dr. Mojca Lunder še pove, da se trenutno v Sloveniji držimo smernic za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, izšle so leta 2016. Pripravila jih je delovna skupina predstavnikov Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Diabetološkega združenja Slovenije, Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v endokrinologiji, Katedre za družinsko medicino in Združenja endokrinologov Slovenije.
Smernice obsegajo celostno obravnavo bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2 od postavitve diagnoze, nefarmakološkega zdravljenja, farmakološkega zdravljenja, obvladovanja pridruženih bolezni, kot so arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, ipd. Obsegajo tudi obravnavo kroničnih zapletov, kot so diabetična nevropatija, retinopatija in nefropatija, pa tudi posebne skupine bolnikov: nosečnice, mladostniki, starostniki, bolniki v paliativni oskrbi.
Kako poteka zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2?
»Pri zdravljenju najprej svetujemo spremembo življenjskega sloga, ki vključuje zdravo prehrano in gibanje, hkrati pa bolnike in njihove svojce vključimo v izobraževanje (t. i. edukacijo) o sladkorni bolezni. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki s spremembo življenjskega sloga niso dosegli urejenosti glikemije, je po naših in tujih smernicah zdravilo prvega izbora metformin,« razloži dr. Lundrova.
Zato ob nefarmakološkem zdravljenju, ki obsega zdravo prehrano in gibanje, najprej uvedejo zdravilo metformin, ki je temeljno pri zdravljenju sladkorne bolezni. »Če s tem zdravilom v nekaj mesecih ne dosežemo ciljev urejenosti glikemije, se pri večini bolnikov uvede dodatno zdravilo, ki je najpogosteje sulfonilsečnina (dolgodelujoči spodbujevalec inzulina) ali repaglinid (kratko delujoč spodbujevalec insulina). Kadar ta terapija še vedno ni zadostna, lahko uvedemo tretje zdravilo, ki je običajno zaviralec SGLT-2 ali zaviralec DPP4. V naslednjem koraku prehajamo na injekcijsko zdravljenje, ki je lahko angonist GLP 1 ali inzulin. Če je že v izhodišču glikemija neurejena (visok glikiran hemoglobin, visoke vrednosti krvnega sladkorja), pa se takoj odločimo za uvedbo inzulina.«
Zainteresirani tudi kardiologi
Ameriško diabetološko združenje in Evropsko diabetološko združenje sta v lanskem letu podala nov predlog zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 na podlagi rezultatov raziskav iz zadnjih let. Dogovor je bil predstavljen oktobra lani na evropskem diabetološkem kongresu. Pri bolniku s sladkorno boleznijo naj bi pri zdravljenju upoštevali tudi druge pridružene bolezni (kot so npr. srčno popuščanje, kronična ledvična bolezen, ipd.) in predvsem ogroženost za srčno-žilne dogodke. Kaj to konkretno pomeni? »Pri bolnikih z večjo ogroženostjo za srčno-žilni dogodek naj bi se že na začetku zdravljenja odločali za uvedbo zaviralca SGLT-2 ali agonista receptorjev GLP 1, ki delujejo zaščitno tudi na srčno-žilni sistem. Omenjeni skupini zdravil naj bi bili torej zdravili izbire takoj za metforminom. Kot pove dr. Mojca Lunder, pri nas ta predlog zdravljenja še ni uveljavljen, njegova uvedba pa bi bila smiselna, vendar prinaša veliko finančno breme za ZZZS.«
Za omenjeno zdravilo so zainteresirani tudi kardiologi, vendar ga za zdaj ne smejo uvajati, saj jih pri tem omejujejo pravila ZZZS, ki določajo, da se skupino zdravil zaviralcev SGLT-2 predpiše le na osnovi izvida iz diabetološke ambulante s priporočilom za predpis zdravila.
Kako učinkujejo omenjena zdravila?
Poglejmo podrobneje učinkovanje omenjenih zdravil.
Metformin
učinkovito zniža raven glikiranega hemoglobina, in sicer tako, da zmanjša nastajanje glukoze v jetrih, povečuje občutljivost jeter in skeletnih mišic za insulin (zmanjša odpornost na insulin). Metformin ne povečuje tveganja za hipoglikemijo in ima ugoden učinek na telesno maso. Poleg teh osnovnih učinkov pa ima še dodatne ugodne učinke za srčno-žilni sistem in tudi druge organe.
Zaviralci SGLT-2
Najnovejše zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 so zaviralci SGLT-2. Zmanjšajo ponoven privzem glukoze v ledvicah in povečajo njeno izločanje z urinom. Prav tako kot metformin ne povečujejo tveganja za hipoglikemijo in so učinkoviti pri zniževanju ravni krvnega sladkorja, imajo ugoden vpliv na telesno maso in krvni tlak. Številne raziskave so pokazale tudi zaščitno delovanje na ledvice.
V Sloveniji sta trenutno na voljo dva zaviralca SGLT-2: empagliflozin in dapagliflozin. Empagliflozin je v raziskavah znižal pojavnost srčno-žilnih smrti, neusodnega miokardnega infarkta, neusodne možganske kapi in srčnega popuščanja ter umrljivosti iz katerega koli vzroka. Dapagliflozin je po podatkih nedavno objavljene raziskave zmanjšal pojavnost srčnega popuščanja pri skupini bolnikov, ki srčno-žilnega dogodka še niso utrpeli.
Agonisti receptorjev GLP-1
delujejo prek inkretinskega sistema. Inkretinski učinek nastane v nekaj minutah po zaužitju hrane, ko se v prebavilih sproščajo prebavni hormoni, od katerih sta najpomembnejša od glukoze odvisni inzulinotropni peptid in glukagonu podobni peptid 1. Oba spodbujata izločanje inzulina iz beta-celic trebušne slinavke, dokler je koncentracija krvnega sladkorja nad 4 mmol/L. Z vplivom na trebušno slinavko izboljšajo urejenost glikemije zaradi povečanja izločanja inzulina in zmanjšanja izločanja glukagona.
Dobra stran agonistov GLP-1 je tudi ta, da upočasnijo praznjenje želodca in z vplivom na osrednje živčevje povečajo občutek sitosti. To vodi v zmanjšanje vnosa hranil in posledično znižanje telesne mase, v povprečju za en do štiri kilograme v nekaj mesecih zdravljenja. Pri nižjih vrednostih krvnega sladkorja njihov učinek preneha, zato ne povečujejo tveganja za hipoglikemijo. Imajo pa še druge ugodne učinke: zaščitno delujejo na ledvice in srčno-žilni sistem, imajo zaviralni učinek na aterosklerozo, nekateri predstavniki delujejo zaščitno na centralni živčni sistem, na primer pri možganski kapi.
Trenutno je v klinični uporabi šest agonistov receptorjev GLP-1, zdravilo se aplicira z injekcijo. Ugoden vpliv na srčno-žilni sistem sta v dosedanjih raziskavah pokazala liraglutid in semaglutid. Znižujeta pojavnost srčno-žilne smrti, neusodnega srčnomišičnega infarkta in neusodne možganske kapi, za liraglutid se je pokazalo tudi zmanjšanje umrljivosti iz katerega koli vzroka.
Sladkorna bolezen je bila ena vidnejših tem lanskoletnega kongresa Evropskega združenja za preventivno kardiologijo EuroPrevent,
ki ga je pripravilo Slovensko združenje kardiologov. Prvič so predstavili presečno raziskavo EuroAspire, pri kateri je sodeloval tudi UKC Ljubljana. Izsledki omenjene raziskave potrjujejo, da ima veliko koronarnih bolnikov tudi sladkorno bolezen. Ko so bolnikom, hospitaliziranim zaradi srčnega infarkta, naredili obremenilni test z glukozo, se je delež bolnikov s sladkorno boleznijo povečal za dvakrat. Pri nas ima kar 53 odstotkov bolnikov, ki so utrpeli srčni infarkt, tudi sladkorno bolezen. Koronarni bolniki z sladkorno boleznijo pa imajo do štirikrat večje tveganje za ponovne srčno-žilne zaplete. Če ob srčnem infarktu ugotovijo, da ima bolnik tudi sladkorno bolezen, je pri takem bolniku potreben še intenzivnejši nadzor nad krvnim sladkorjem in drugimi dejavniki tveganja za srčno-žilne zaplete.
Kaj lahko za urejanje sladkorne bolezni naredimo sami
- uživamo zdravo prehrano,
- smo telesno dejavni,
- skrbimo za zdrave življenjske navade, skrbimo za obvladovanje telesne teže in ne kadimo,
- merimo ravni krvnega sladkorja z aparatom za merjenje krvnega sladkorja (po navodilih zdravnika) in smo pozorni na odstopanja vrednosti krvnega sladkorja od priporočenih vrednosti,
- skrbimo za urejenost krvnega tlaka,
- redno jemljemo zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni (po navodilu zdravnika).
Ko jo enkrat imamo, je z nami vse življenje. Včasih je veljalo, da je to bolezen starejših, danes pa zbolevajo vse mlajše generacije, ljudje v srednjih letih in tudi mladostniki.
