Sladkorna bolezen tipa 2 je pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni, sladkorna in srčno-žilne bolezni pa skupaj povečujeta tveganje za smrt. Na področju zdravljenja sladkorne bolezni so v zadnjem obdobju opravili študije, ki naj bi pokazale, da empagliflozin (zaviralec SGLT2) ob standardni terapiji za sladkorno bolezen zmanjšuje tveganje za srčno-žilno smrt in smrt iz katerega koli razloga. Podrobnosti pojasnjuje Maja Navodnik Preložnik, dr. med., specialistka interne medicine, vodja Odseka za diabetes in endokrinologijo v Splošni bolnišnici Celje.
Avtorica: Katja Štucin
Katere srčno-žilne bolezni lahko nastanejo v povezavi s sladkorno boleznijo in zakaj pravzaprav prihaja do srčno-žilnih zapletov pri diabetikih?
Sladkorna bolezen ni le stanje s povišano vrednostjo sladkorja v krvi, ampak bolezenski proces, ki se začne praktično že pred odkritjem oziroma potrditvijo sladkorne bolezni. Že pri zdravih osebah vemo, da se kmalu po 18. letu starosti začne proces staranja naših žil – poapnenje, ki ga imenujemo ateroskleroza.
Na ta proces staranja vplivajo številni dejavniki, zelo pomembni so kajenje, motena presnova maščob, povišan krvni tlak in genetska predispozicija. Pri sladkornih bolnikih igra pomembno vlogo v tem procesu inzulinska rezistenca in pospešena tvorba prostih maščobnih kislin iz trebušnega maščevja, kakor tudi povišana vrednost sladkorja v krvi, ki je vzrok za nastanek prostih radikalov.
Ti predstavljajo oksidativni stres in sprožijo vnetne procese na žilni steni, ki vodijo v izgubo elastičnosti, moteno prepustnost kapilar, oksidirajo pa tudi nevarni holesterol. Povečano je tudi tveganje za trombotične dogodke, ki lahko pripeljejo do zapore žil in kot končni zaplet do možganske kapi, srčnega infarkta ali bolezni perifernih žil okončin, ki lahko pripeljejo do amputacije. Če gre za prizadetost le majhnih žil, govorimo o mikroangiopatiji. Ta okvara je dejansko vzrok za pojav nekaterih zapletov, kot so prizadetost oči, ledvic ali živčevja. Če gre za prizadetost velikih žil, govorimo o srčno-žilnih boleznih v ožjem pomenu.
S kliničnega vidika so srčno-žilni izidi zelo pomembni v obravnavi bolnikov s sladkorno boleznijo, saj jih 80 odstotkov razvije ali potencialno umre zaradi srčno-žilne bolezni. Tudi zato se diabetologi znotraj celovitega pristopa obravnave diabetesa zelo posvečajo spremljanju tveganih dejavnikov, kot so vrednosti telesne teže, lipidov in krvnega tlaka. Kako pravzaprav trenutno poteka zdravljenje in kako uspešno ga izvajamo v Sloveniji?
Res je, sladkorni bolniki so veliko bolj ogroženi, srčno-žilne bolezni so tri- do petkrat pogostejše. Po podatkih iz odmevne študije Digami, objavljene že leta 2000, ima bolnik, ki je enkrat že utrpel miokardni infarkt, enako verjetnost za ponovni dogodek kot bolnik, ki ima le sladkorno bolezen in še ni imel koronarnega dogodka. Najbolj so ogroženi bolniki z že pridruženo boleznijo ledvic, ki se pojavlja pri skoraj 40 odstotkih sladkornih bolnikov.
Že v letu 1998 je bila objavljena velika angleška raziskava, ki je prvič pokazala, da ima urejenost glikemije (nivoja krvnega sladkorja) pomemben vpliv na zmanjšanje vseh poznih zapletov, predvsem mikrovaskularnih. Istočasno pa je pokazala, da je za razvoj slednjih še bolj kot urejenost sladkorne bolezni pomembna urejenost krvnega tlaka.
V letu 2005 smo med slovenskimi diabetologi opravili veliko epidemiološko anketo, na podlagi katere smo ugotovili, da naši bolniki še vedno ne dosegajo ciljnih vrednosti urejenosti, niti sladkorne bolezni niti drugih dejavnikov tveganja.
V letu 2007 so nastale prve smernice za obravnavo sladkornih bolnikov, v katerih so priporočila za zdravljenje in odkrivanje osnovne bolezni kot tudi dejavnikov tveganja in poznih zapletov. Stroka je skupaj z ostalimi akterji oblikovala Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni 2010–2020, ki se zdaj izvaja. Pomembno vlogo pri tem ima primarna raven predvsem preko programa referenčnih ambulant.
Najbrž poznate študijo EMPA-REG OUTCOME, ki je pokazala, da lahko empagliflozin srčno-žilno umrljivost občutno zmanjša. Ob tem izpostavlja še spodbuden podatek o znižanju stopnje hospitalizacij zaradi popuščanja srca. Doslej naj še nobeno zdravilo ne bi pokazalo tako pomembne koristi pri srčno-žilnih izidih. Kakšno je vaše mnenje glede izsledkov?
EMPA-REG je prva raziskava za kateri koli antidiabetik, ki je pokazala celo statistično pomemben pozitiven vpliv na zmanjšanje smrti zaradi srčno-žilnih bolezni, in sicer za 38 odstotkov, oziroma na zmanjšanje katere koli smrti, pomembno pa se je zmanjšalo število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja že v prvih tednih po začetku zdravljenja. Pomemben je podatek, da so bili v raziskavo, v kateri je sodelovalo okrog 7000 bolnikov, vključeni izjemno bolni in ogroženi, vsi so imeli še vsaj en srčno-žilni dogodek v preteklosti, 10 odstotkov od vseh se je zdravilo zaradi srčnega popuščanja, 26 odstotkov jih je imelo napredovalo ledvično bolezen.
Povprečno so bili stari okrog 65 let, za srčnimi boleznimi so se zdravili povprečno 10 let, itd. Glede teh rezultatov smo bili vsi prijetno presenečeni, tudi rezultati podanaliz, narejenih pri ljudeh z že napredovalo ledvično boleznijo, so zelo obetavni. Vse podanalize še niti niso bile objavljene in se jih že veselimo.
Zdravilo zmanjša srčno-žilno tveganje. Strokovnjaki pravijo, da je najverjetnejša razlaga, da imajo zdravila, ki so jih testirali, takšne učinke prav zaradi diuretičnega učinka. Nam lahko to nekoliko pojasnite?
Zdravilo deluje tako, da inhibira Glu-Na kotransporter, protein, ki je pomemben za resorpcijo glukoze v ledvičnem tubulu. Zaradi te blokade se glukoza izloči z urinom, z njo pa tudi natrij. To ima diuretični učinek, zato ob zdravljenju s tem zdravilom bolniki pogosteje urinirajo. Zaradi izločanja natrija to vpliva na nižji krvni tlak. Vplivajo tudi na znižanje tako imenovane hiperfiltracije v ledvičnih telescih in s tem znižujejo pritisk v ledvičnih telescih in barotravmo, ki nastane.
To naj bi bil glavni mehanizem pri ohranjanju ledvične funkcije. Verjetno ima tudi vpliv preko drugega proteina – natriuretičnega peptida, ki ima pomembno vlogo pri srčnem popuščanju. In ne nazadnje zaradi izgube glukoze z urinom bolniki izgubljajo kalorije in s tem kilograme. Znan pa je ugoden vpliv tako telesne teže kot znižanja krvnega tlaka na srčno-žilne bolezni. Morda pa so vključeni še drugi mehanizmi, ki jih še ne poznamo.
Katere skupine bolnikov so tiste, ki bodo po vašem mnenju imele največjo korist zaradi zdravljenja z inhibitorji SGLT2?
Ker gre za varno zdravilo, ki z izjemo pogostejših genitalnih okužb ne povzroča pomembnejših stranskih učinkov oziroma v primerjavi z nekaterimi drugimi vrstami zdravil povzroča tudi manj hipoglikemij, bi imela korist zaradi tega zdravljenja velika večina diabetikov, v fazi študij tudi sladkorni bolniki tip 1, za katere zdravilo sicer še ni registrirano. V luči novih dognanj pa se ponuja zdravilo kot obetavno prav pri najbolj ogroženi populaciji bolnikov – predvsem bolnikih s srčno-žilno ogroženostjo. Seveda pa ni primerno za ljudi, ki so nagnjeni k dehidraciji. Pri nas ZZZS (in tudi zavodi v tujini) žal še vedno omejuje predpisovanje tega zdravila, predvsem zaradi njegove cene.
Z novo terapijo se v zdravljenje diabetesa vključujejo tako kardiologi kot tudi nefrologi. Kako terapija spreminja celotno obravnavo diabetesa v prihodnje? Se bo spremenil način razmišljanja o zdravljenju in samo zdravljenje bolnikov?
To bo pokazal čas. V teku so še študije, ki se bodo zaključile v naslednjih letih. Prepričana sem, da se bodo v prihodnje v svetovnem merilu izoblikovale nove smernice oz. priporočila za zdravljenje predvsem pri rizičnih skupinah, pri oblikovanju teh bodo vključeni tudi kardiologi in nefrologi.
Maj 2016
