Bolečino, blažjo ali hujšo, je doživel že vsak od nas. Lajšanje bolečine je staro kot človeštvo samo. V samem začetku je bilo to usmerjeno predvsem v operacije. Z zdravljenjem se ukvarja dokaj mlada medicinska specialistična veda anesteziologija. Na spletni strani Medicinske fakultete v Ljubljani lahko preberemo, da se je sodobna anestezija začela v 50. letih 19. stoletja v Združenih državah Amerike. Takrat je bila prvič uspešno izvedena narkoza z etrom. Samo štiri mesece za slavnim dogodkom v Bostonu so prvo anestezijo izvedli tudi v Ljubljani. V dobrih 150 letih je ta veda doživela nesluteni razvoj in danes lahko z gotovostjo trdimo, da je vsaka bolečina že zelo dobro obvladljiva.
O zdravljenju in obvladovanju bolečine ter o delu anesteziologa smo se pogovarjali z dr. Neli Vintar, dr. med., specialistko anesteziologije. Zaposlena je v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, največkrat dela v operacijski dvorani Klinike za travmatologijo.
Dr. Vintarjeva, kako bi opisali delo anesteziologa?
Sama beseda anestezija pomeni neobčutljivost. To pomeni, da je delo anesteziologa usmerjeno v lajšanje bolečine tako, da je bolnik ne čuti. Čeprav je bila naloga anestezije sprva usmerjena predvsem v lajšanje bolečine, pa danes posega širše in zagotavlja mnogo več kot samo odsotnost bolečine. Obsega pripravo bolnika na operacijo, anestezijo med operacijo, intenzivno zdravljenje po operaciji, medicino za presaditev organov in tkiv, transfuzijo krvi in krvnih pripravkov, lajšanje bolečine po operaciji, lajšanje porodne bolečine in lajšanje dolgotrajnih bolečin najrazličnejših vzrokov.
Ločimo več vrst anestezije, kakšna je razlika med njimi?
Ločimo splošno in področno anestezijo. Med splošno anestezijo bolnik spi, ne čuti bolečin, z učinkovinami sproščamo njegove mišice do te mere, da je potrebno nadzorovano (»umetno«) predihavanje. V primeru operacije na okončinah ima bolnik možnost, da se odloči za področno anestezijo. Lokalni anestetik mu vbrizgamo okoli živcev tako, da je omrtvičena le roka ali noga. Tako bolečine med operacijo in še več ur potem ne čuti, obenem pa je ves čas pri zavesti. Ko gre za obsežne operacije v trebuhu in prsnem košu, velikokrat povezujemo splošno in področno anestezijo. V predel hrbta, v epiduralni prostor vstavimo cevčico, po kateri dovajamo lokalni anestetik in omrtvičimo predel trebuha ali prsnega koša. Bolnika pri takšnih operacijah vedno tudi uspavamo in nadzorovano predihujemo.
Komu je anesteziologija pravzaprav namenjena?
Anesteziologija se ukvarja z bolniki vseh starosti – od nedonošenčkov do častitljivih stoletnikov. Operacijo potrebujejo zdravi, ki se poškodujejo, in zelo bolni, ki imajo številne pridružene bolezni, a tudi tako ogroženi, da jih je treba oživljati pred in med posegom. Pomemben del dejavnosti anesteziologov je prav reanimatologija, veda o oživljanju.
Vemo, da zdravnik takoj po končani medicinski fakulteti ne more postati anesteziolog. Kakšna pot ga čaka?
Za specializacijo iz anesteziologije in reanimatologije zaprosi zdravnik po opravljenem strokovnem izpitu, v času službovanja kot sobni zdravnik. Specializacija traja šest let, vključuje vsa področja anestezije, intenzivne terapije, reanimatologijo, obsega področja interne medicine, pediatrije, transfuziologije in se zaključi s specialističnim izpitom.
Kako bi opisali delo anesteziologa?
Anesteziolog pripravlja bolnika na operacijo, med operacijo ima v rokah njegovo življenje, po operaciji skrbi za lajšanje bolečin. In vendar prihaja bolnik v bolnišnico na operacijo in ne zaradi anestezije. Če je potrebna npr. operacija žolčnika, je ta lahko podobna pri sicer povsem zdravem, mladem bolniku ali pa pri starejšem, s številnimi pridruženimi boleznimi, npr. s srčnim popuščanjem, sladkorno boleznijo in pljučnim obolenjem. Anestezija tako ogroženega bolnika je zelo tvegana, potrebno je veliko znanja in izkušenj, da bi takšen bolnik preživel operacijo.
V vsaki bolnišnici so anesteziologi v stalni pripravljenosti za oživljanje 24-ur dnevno, sedem dni na teden. Anesteziolog oživlja poškodovance, ki jih reševalci in zdravnik pripeljejo z mesta nesreče. Pri oživljanju in zdravljenju življenjsko ogroženega poškodovanca sodeluje s kirurgom travmatologom. Kadar gre za tovrstno oživljanje, vedno aktivno sodeluje več visoko usposobljenih specialistov: izkušen specialist anesteziolog, mlajši specialist ali specializant anesteziologije, izkušen kirurg, mlajši kirurg, več visoko usposobljenih anestezijskih in kirurških sester.
Takšna situacija je izjemno stresna, zahteva hitro odločanje in ukrepanje, hkratno izvajanje različnih postopkov. Lahko traja več ur in kljub vsemu se zgodi, da je poškodba tako huda, da nam ne uspe rešiti življenja. Usode bolnikov nosi cela ekipa še dolgo časa. Uspešnih se seveda zelo veselimo in se o njih pogovarjamo ob skupnih srečanjih. Neuspešne predstavimo na strokovnih sestankih, da analiziramo in pretehtamo, ali bi lahko morda ukrepali drugače. Vendar celotnega ozračja v stresni, naelektreni situaciji ni mogoče opisati, ostane le kot občutek, globok zapis v vseh udeležencih.
Zdravljenje bolečine je pravzaprav področje, v katerega ste zelo aktivno vključeni. Nam lahko poveste kaj več o bolečini?
Bolečina je neprijetno čutno in čustveno doživetje, ki je povezano z neposredno ali možno poškodbo tkiva. Glede na trajanje ločimo akutno in kronično bolečino. Akutna bolečina je kratkotrajna, najpogosteje se pojavlja po operaciji, poškodbi ali vnetju. Traja manj kot en mesec. Akutna bolečina je opozorilo in ima fiziološko smiselno obrambno funkcijo telesa. Spodbuja aktivacijo telesu lastnih zdravilnih mehanizmov. Kronična bolečina je prisotna vsaj 3–6 mesecev, ko se je že iztekel čas, ki je običajno potreben za zacelitev tkiva po poškodbi ali operaciji. Kronična bolečina nima več zaščitne vloge, saj je poškodba tkiva že zaceljena.
Glede na izvor bolečinskega draženja je bolečina lahko somatska ali visceralna. Z ozirom na patogenetične dejavnike delimo bolečino na vnetno in nevropatično. Po mestu nastanka in vzdrževanja jo delimo na periferno in osrednjo. Glede na bolezen ali bolezensko dogajanje, ki je bolečino sprožilo, poznamo bolečino po poškodbi, pooperacijsko bolečino, rakavo bolečino in bolečino, ki spremlja internistične bolezni (srčno-žilne, nevrološke, revmatične itd.).
Kronična bolečina je bolezensko stanje, ki ga zdravi več specialistov v multidisciplinarnih skupinah. Gre za bolečine različnih vzrokov in oblik. Zelo pogosta je bolečina v križu, zaradi katere je največ bolniškega staleža med evropskimi delavci. Zaradi kronične bolečine ob degenerativnih in vnetnih boleznih sklepov, npr. revmatoidni artritis ali obraba (artroza) kolkov, trpi veliko bolnikov, ki živijo s hudimi bolečinami desetletja. Bolečina jih zaznamuje in močno poslabša kakovost njihovega življenja. Kronično bolečino pa najpogosteje povezujemo z rakavimi obolenji (maligna bolečina).
Večkrat slišimo izraza analgezija in analgetiki. Kaj pravzaprav pomenita?
Analgezija pomeni lajšanje bolečine, analgetiki pa so zdravila za lajšanje bolečine. Zdravljenje bolečine je stroka in znanost zase. Govorimo o lajšanju bolečin po operaciji, o porodni analgeziji, o lajšanju kronične bolečine, … Če hude bolečine po operaciji ne uspemo učinkovito olajšati, se informacija o bolečini zasidra v možganih in preide v kronično bolečino, ki traja še mesece po zaceljeni operativni rani. Zato je lajšanje pooperacijske bolečine v kliničnem centru organizirano v okviru posebne službe, ki se ukvarja samo s tem. Temelji na rednih obiskih specializiranih anestezijskih sester, ki preverjajo učinkovitost tako, da obiščejo bolnike in jih vprašajo, kako se počutijo in koliko jih boli. Hkrati preverijo delovanje električnih črpalk za dovajanje analgetikov. Protibolečinske sestre delujejo pod nadzorom anesteziologa in se posvetujejo z njim, če je bolečina težko obvladljiva.
Kako pa izberete prave analgetike?
Analgetike izberemo glede na jakost in vrsto bolečine ter glede na vzrok za bolečino. Zdravila uvajamo stopenjsko, najprej neopioide, ki jih, če ne zadostujejo, zamenjamo ali dodamo šibke opioide. Če šibki opioidi ne zadostujejo, jih zamenjamo z močnimi opioidi. Na vseh stopnjah zdravljenja bolečine v primeru nevropatične bolečine dodamo dodatna zdravila za zdravljenje nevropatične bolečine iz skupine zdravil za zdravljenje depresije ali protiepileptičnih zdravil. V skupino dodatnih zdravil z analgetičnim delovanjem uvrščamo še razna druga zdravila.
Kakšno je vaše osebno stališče do zdravljenja bolečine?
Pomembno je, da bolečino učinkovito zdravimo. Dolgotrajna neučinkovito zdravljena bolečina preide v bolezen sama po sebi, takrat pa jo je izjemno težko lajšati. V Sloveniji smo izdelali smernice tako za lajšanje maligne kot nemaligne bolečine. Še vedno v praksi opažamo, da imajo nekateri zdravniki predsodke glede zdravljenja kronične nemaligne bolečine z močnimi opioidnimi analgetiki. Vsa zdravila imajo svoje neželene učinke in ko se odločamo za katerikoli analgetik, pretehtamo, kaj je v danem primeru najbolje za bolnika.
Ali lahko primerjamo našo anesteziologijo s svetovno?
Slovenska medicina je v razvoju primerljiva z evropsko in ameriško. Smo enako dobri v mnogih rečeh, nekje morda boljši, seveda pa kje tudi počasnejši v razvoju glede na najbolj razvite države. Zaradi aktivnosti članov v številnih mednarodnih organizacijah za anesteziologijo in reanimatologijo in zaradi osebnih stikov z vodilnimi svetovnimi anesteziologi, spoznavamo in uporabljamo nova dognanja v naši stroki relativno hitro; pogosto je težava v nabavi ustreznih naprav, ki pa jo rešujemo večinoma z različnimi postopki in donacijami.
Anesteziologijo v Sloveniji zagotovo najbolj pesti kadrovski problem: anesteziologov je mnogo premalo. Različne veje medicine se razvijajo tako, da izvajajo vedno več posegov v anesteziji, npr. interventna radiologija. Številnih bolečih preiskav bolniki ne želijo več trpeti kot pred desetletji. Želeli bi zagotoviti globoko sedacijo, ki je kot anestezija, npr. pri daljših estetskih operacijah v lokalni anesteziji. Anesteziologov pa je premalo že za izvajanje vseh anestezij pri programskih in urgentnih operacijah. Kadrovski problem je res zelo pereč.
