Zapleti, povezani z ozko medicino, se običajno pojavijo šele v povezavi z nosečnostjo in porodom. Če je medenica funkcionalna, ženska nima težav in normalno živi. Velikost medenice zanjo ni pomembna, razen morda zaradi estetskih razlogov. Problem ozke medenice pa se pojavi v napredovali nosečnosti in ženska lahko postane zaskrbljena, da bi zaradi tega imela težek ali nemogoč naravni porod. Kaj sploh pomeni ozka medenica in kaj se dogaja, ko pride do zastoja poroda, smo se pogovarjali s predstojnikom oddelka za perinatologijo pri UKC Maribor doc. dr. Farisom Mujezinovićem, dr. med.
Kako bi opredelili ozko medenico?
Človeška medenica je v primerjavi z medenico drugih sesalcev, ki kotijo žive mladiče, precej ožja. Lahko bi rekli, da je zaradi človekove pokončne drže njegova medenica »univerzalno ozka«, še posebej v primerjavi z velikostjo glavice ploda. Zato je mehanizem poroda, oz. način premikanja ploda (posebej glavice) skozi medenico pri človeku bistveno bolj zapleten kot pri živalih. Otroška glavica se pri porodu ne premika premočrtno navzdol tako kot pri drugih sesalcih, zato ne gre zgolj za vprašanje spuščanja otroka po porodnem kanalu, ampak mnogo več. Otroška glavica se mora premikati in prilagajati obliki porodnega kanala, ki se glede na višino v medenici matere ves čas poroda spreminja.
Lahko na kratko razložite zgradbo medenice?
Medenica je koščeni obroč, ki ga lahko razdelimo na veliko medenico zgoraj in malo medenico spodaj. V mali medenici se nahajajo mehur, maternica in debelo črevo. Ima zaščitno vlogo in je z ginekološkega stališča pomembnejša od velike. Kadar govorimo o medenici, imamo večinoma v mislih malo medenico. Vhod in izhod male medenice sta po obliki drugačna, zato glavica ploda pri začetku poroda v malo medenico vstopa prečno, sredi medenice se suka in se na izhodu medenice porodi vzdolžno, tako da otrokov obraz gleda proti anusu matere, njegovo zatilje pa je pod simfizo.
Ali se otrokova glavica spontano zasuče v medenici?
Če se je pred vstopom v medenico otrokova glavica primerno sklonila, tako da brada leži na njegovih prsih, potem je oblika vodilnega plodovega dela takšne oblike, da se zaradi popadkov in oblike porodne poti v medenici spontano suče. Če pa plod glavice ni ustrezno sklonil, potem ta po porodni poti ne potuje s svojim najmanjšim premerom, kar povzroči neustrezno sukanje in zastoj poroda.
Ali v tem primeru naredite vakuumski porod ali carski rez?
Odvisno od tega, na kateri višini medenice se glavica ustavi. Če se je dojenčkova glavica ustavila nizko na medeničnem dnu, porod zaključimo s pomočjo vakuumskega ekstraktorja. Poleg nenapredovanja poroda je drugi razlog za vakuumski porod še ogroženost ploda, kar se kaže v patoloških vzorcih plodovega srčnega ritma na kardiotokogramu (pisnem zapisu srčne aktivnosti ploda). Možni razlogi za zastoj poroda so še relativno velik plod, temenska vstava in materina nemoč pri pritiskanju. Kadar se glavica ploda zatakne visoko v medenici, se odločimo za carski rez. Ob pravi indikaciji in ustrezni tehniki je porod z vakuumsko ekstrakcijo precej varen, kakor za mamico tako tudi za otroka. Pri nizko ležeči glavici ploda je mogoče še varnejši kot carski rez. V takšnih primerih moramo namreč pri carskem rezu, da bi porodili otroka, iti z roko med otroško glavico in steno medenice navzdol vse do izhoda nožnice, s prsti priti pod glavico ploda in ga potem povleči po celi porodni poti nazaj v trebuh. Pri tej manipulaciji lahko pride do precejšnjega raztrganja spodnjega dela maternice in še večjega pritiska na glavico ploda kot pri vakuumski ekstrakciji, zato se poskušamo temu, če je le mogoče, izogniti.
Večino žensk bolj skrbi, da bi bilo treba pri porodu uporabiti vakuum, kot pa da bi jim naredili carski rez … Je tako?
Res je. Ženske pogosto rečejo, da jih je strah vakuumskega poroda. Bojijo se, da bi se otroku kaj zgodilo, na primer, da bi se poškodovala glavica. Vendar je takšna skrb odveč, saj se v Sloveniji izkušeni porodničarji v vseh porodnišnicah odločamo za vakuum zgolj v primeru, ko je glavica že zelo nizko, kakšen centimeter pred izhodom. Predstava, da otroka primemo nekje zelo visoko in ga potem na silo vlečemo navzdol, ni realna. S tako imenovano »izhodno« vakuumsko ekstrakcijo bolj iztegujemo glavico ploda iz njene sklonjene drže do rojstva obraza, kot da otrokovo glavico vlečemo navzdol.
Lahko naštejete še druge razloge, ki lahko pripeljejo do zastoja poroda?
V preteklosti so bili razlogi za ozko medenico tuberkuloza, rahitis in kakšne genetske bolezni, ki so danes izjemno redki. V moderni dobi takšne izrazite deformacije medenice srečujemo predvsem po prometnih nesrečah ali ortopedskih boleznih. Ozka medenica se kot pojem izrazito redko uporablja v klinični praksi, ker razloge za zastoj poroda večinoma najdemo pri nezadostnem sklanjanju glavice, temenski vstavi, neustrezni uporabi zdravil za stimulacijo popadkov ali utrujenosti matere. Vsi našteti razlogi so relativni, kar pomeni, da ni redkost, da je pri enem porodu imela zastoj, pri drugem kljub podobni otrokovi teži pa ne.
Torej ne gre za to, da bi lahko kdor koli žensko vnaprej opozoril na ozko medenico in ji s tem povzročil morda nepotrebne skrbi?
Vsi poskusi napovedovanja izida poroda na osnovi meritev velikosti medenice so se pokazali kot neuspešni in ne dovolj natančni. V klinični praksi se pogosto dogaja, da nosečnica zaskrbljeno prihaja k nam na posvet, ker je od nekoga slišala, da je z njeno medenico nekaj narobe. Mi ji potem razlagamo, da je »ozka« medenica zelo ohlapen pojem in da so tako skrajne deformacije medenice, da vaginalni porod ni mogoč, izjemno redke. Kljub našim razlagam, ko enkrat slišijo o svoji »ozki« medenici, v nosečnicah pogosto nastane podzavestna nepripravljenost in odpor do vaginalnega poroda, kar na koncu pripelje do tistega, česar so se najbolj bale – zastoja poroda.
Pa je lahko porod težji, če je plod prevelik?
Plod seveda lahko izmerimo s pomočjo ultrazvoka, vendar je ta preiskava proti koncu nosečnosti precej nenatančna pri oceni teže ploda. Napaka pri oceni se giblje med 10 do 20 %, zato se nanjo nanašamo pri odločanju o načinu poroda samo pri skrajnih meritvah – na primer, če napovemo, da bo plod velik 4500 g ali več, še posebej če prej niso opravljene nobene meritve oz. pri sladkorni bolezni v nosečnosti. Zato v našem centru ponujamo dodatne samoplačniške ultrazvočne preiskave za oceno rasti ploda prej v nosečnosti, ki niso vključene v presejalne programe, da bi pravočasno zaznali odstopanja v rasti ploda in ustrezno ukrepali. Če odmislimo skrajne primere, se mi zdi, da je za uspešen vaginalni porod veliko bolj kot velikost ploda pomembna duševna pripravljenost nosečnice na porod.
Se ženske tudi zaradi vseh teh strahov odločajo za porod v zasebnih klinikah?
Noben ginekolog ne more nosečnici zagotoviti uspešnega poroda, lahko pa jo na osnovi ultrazvočnih in laboratorijskih preiskav »potolaži«, da ni nobenih dejavnikov tveganja, ki bi govorili v smeri slabega izida. Pred drugo svetovno vojno je zelo malo žensk rojevalo v bolnišnici, zato je bila smrtnost med porodnicami in novorojenčki zelo visoka. So pa prav mariborski ginekologi in porodničarji prvi v takratni državi uvedli nove diagnostične postopke in načine vodenja porodov na način, da so plod spremljali s pomočjo mikroanaliz fetalne krvi, amnioskopij, kardiotokografij in pozneje ultrazvočnih preiskav. Med novejšimi preiskavami bi izpostavil ultrazvočno merjenje pretokov krvi skozi žilo, ki s krvjo oskrbuje maternico za napovedovanje preeklampsije. Dnevno jemanje aspirina v večernih urah pred 15. tednom nosečnosti pa vse do poroda pri nosečnicah s povišanim tveganjem za preeklampsijo zmanjšuje pojav te hude bolezni za več kot polovico.
