Danes je način odprave dioptrije z vstavitvijo multifokalnih intraokularnih leč že uveljavljen koncept za tiste, ki imajo sivo mreno (strokovno katarakto) in po operaciji ne želijo biti odvisni od očal. Vse več ljudi pa se v zadnjem času odloča za enako operacijo tudi, ko še nimajo sive mrene. To so zlasti vsestransko dejavni ljudje nekako po 45. letu, ki želijo živeti brez očal ali kontaktnih leč, opravljati svoj poklic ali se udejstvovati v športnih dejavnostih, kjer očala predstavljajo oviro, sploh če potrebujejo več različnih očal za različna opravila, npr. vožnjo, delo z računalnikom ali branje. Ob tem jih pogosto zanima, kakšne morebitne nevarnosti so povezane s takimi posegi, ali so ti posegi trajni in ali so zanje sploh primerni.
Avtorja: Prof. dr. Marko Hawlina in dr. Petra Schollmayer
»V Portorožu imamo specializiran center, kjer opraviva več sto tovrstnih posegov letno in deliva zadovoljstvo z našimi pacienti. Na spletni strani www.hawlina.eu lahko najdete vse odgovore na vprašanja, ki jih danes na kratko povzemava v tem sestavku. Pri tem ne želiva ničesar olepševati, ampak predstaviti pričakovane oz. možne težave, zlasti v prvih mesecih po operaciji.«
Kaj sploh naredimo pri operaciji zamenjave intraokularne leče?
Pri tej operaciji skozi zelo majhno vstopno rano z ultrazvočno sondo premera 2 mm odstranimo očesno lečo, v lečno ovojnico pa vstavimo umetno lečo, s katero odpravimo dioptrijo. Monofokalne leče, ki so v rutinski uporabi že več kot 30 let, se od multifokalnih razlikujejo le v inovativni obliki sprednjih in zadnjih ploskev leče, ki omogočajo lom svetlobe tako, da nam omogoča dober vid na vse razdalje. Pa vendarle to ni enak poseg kot operacija sive mrene z drugo lečo, ampak je predoperativni postopek (očesne meritve in pregledi) bistveno bolj zahteven in natančen. Drugačno je tudi vodenje pacienta po operaciji.
Dr. Petra Schollmayer med operativnim posegom.
Ali telo lahko zavrne umetno intraokularno lečo?
Intraokularne leče so povsem inertne in nimajo imunogenih lastnosti. Leče iz tega materiala so v uporabi že več kot 30 let in doslej niso bile nikdar vzrok zavrnitve, če ni bilo pridruženega vnetja ali okužbe.
V življenju se dioptrija spreminja, zakaj po vstavitvi intraokularnih leč ne bi bilo tako tudi od zdaj in se bo dioptrija spreminjala tudi po vstavitvi umetnih leč?
V mladosti se nam dioptrija spreminja predvsem zaradi tega, ker nam oko raste, torej se spreminja njegova osna dolžina in ukrivljenost roženice. V kasnejših letih oko ne raste več in se dioptrija spreminja zato, ker se spreminja očesna leča. Ta postaja trša in se ne prilagaja več na bližino, hkrati pa se začne motniti, s tem pa se spreminja tudi lomnost svetlobe in posledično dioptrija. Če torej lečo nadomestimo z umetno, ki se ne spreminja več, ostaja dioptrija očesa stabilna.
Katere dioptrije so najprimernejše za korekcijo z multifokalnimi lečami?
Načeloma so za ta način korekcije najprimernejši pacienti, ki imajo višje dioptrije ali astigmatizem, zlasti tisti, ki so daljnovidni, kar pomeni, da imajo dioptrijo, ki jo korigirajo s konveksnimi ali »plus« lečami. Taki ljudje vedo, da je treba očala nositi za daljavo, še bolj pa za bližino. Pri teh je visoka dioptrija na očalih ali kontaktnih lečah v mladosti nujno potrebna pri gledanju na daljavo, ko pa se pojavi še starostna daljnovidnost, morajo imeti dve vrsti očal ali progresivna očala.
Katere dioptrije so za korekcijo z multifokalnimi lečami manj primerne?
Vsekakor so najmanj primerne nizke dioptrije, tako v minusu kot v plusu, nekako to velja za dioptrije med –1,5 do +1,0. Če ima kandidat za operacijo s takimi dioptrijami prozorno očesno lečo, bo daljnovidni še vedno dokaj dobro videl na daleč, za blizu pa bo potreboval le lahka očala. Obratno pa bo tisti, ki ima nizko »minus dioptrijo«, npr. –1,0, odlično bral brez očal, na srednje razdalje pa bo videl še dokaj dobro in za daljavo nosil le lahka očala. Prav tako so seveda manj primerni kandidati za zamenjavo leč tisti, ki na daleč vidijo povsem dobro brez očal, želeli pa bi se jih znebiti le za blizu. Razlog za to je v tem, da prozorna človeška leča še vedno omogoča optično boljšo kakovost vida kot katera koli umetna leča.
Kako pa je s korekcijo astigmatizma?
Če imamo astigmatizem (različna ukrivljenost roženice ali leče v različnih smereh –poldnevnikih, kar lahko primerjamo npr. z jajčasto žogo), je to možno odlično korigirati z implantacijo toričnih multifokalnih leč. Te leče so izdelane zelo natančno in jih po posebnem izračunu naročamo za vsakega pacienta posebej. Pacienti, ki smo jim korigirali tako daljnovidnost, kratkovidnost kot tudi astigmatizem, so po operaciji eni najbolj zadovoljnih, saj so bili prej vezani na očala tako na daleč kot na blizu, zato so pogosto imeli celo troje očal ali zelo draga progresivna očala.
Kakšni so pričakovani odmiki od idealne dioptrije po operaciji?
Najnovejše formule omogočajo zelo natančne izračune dioptrije po operaciji. Pri naših pacientih je velika večina znotraj +/–0,5 dioptrije, praktično vsi pa v območju do +/–1 dioptrije. Po pravilu so odmiki od ničle večji pri pacientih z zelo visokimi dioptrijami ali astigmatizmi, za katere pa je še vedno izjemno dober uspeh, če po operaciji dioptrijo znižajo z npr. –12,0 na –1,0. Zavedati pa se je treba, da je oko biološki optični sistem in ni mogoče stoodstotno s katero koli formulo napovedati pooperativne lege umetne leče. Zato v našem centru vse meritve ponovimo vsaj trikrat in to na treh različnih aparatih.
Ste morali po operaciji kakšno lečo že zamenjati zaradi nepričakovane pooperativne dioptrije?
Z veseljem lahko rečemo, da nam po več kot desetih letih izkušenj še ni bilo treba zamenjati niti ene leče. Doslej smo le pri treh bolnikih zaradi posebnih oblik sive mrene napravili pooperativno korekcijo dioptrije z vstavitvijo dodatne intraokularne (add-on) leče v oko. To je uveljavljena tehnika, ki smo jo uporabili tudi pri nekaterih pacientih, ki so bili operirani drugje in so imeli veliko razliko v dioptriji med očesoma. Ta tehnika omogoča povsem neinvazivno korekcijo preostale dioptrije, ko skozi 2 mm veliko odprtinico vstavimo zelo tanko upogljivo intraokularno lečo za zenico pred že vstavljeno lečo.
Ste morali kakšno lečo zamenjati zaradi nezadovoljstva pacientov z vidom?
Prav tako nam doslej ni bilo treba zamenjati niti ene leče zaradi nezadovoljstva pacientov s pooperativnim rezultatom. Nekaj jih je v prvih treh do šestih mesecih potrebovalo nekaj več privajanja in ob tem svetovanja. Zdi se nam zelo pomembno, da jih skozi to obdobje privajanja (bolj strokovno se za to uporablja izraz nevroadaptacija) spremljamo mi in jih ne napotujemo k področnim oftalmologom, ki morda ne poznajo vseh specifičnosti vstavljenih leč. Praktično pri vseh je stanje tudi več let po operaciji stabilno, zato kasneje kontrolni pregledi niti niso potrebni.
Ekipa centra v Portorožu.
Pravite, da pred operacijo izločite kot neprimerne vse paciente, ki imajo kakršno koli drugo očesno bolezen, npr. spremembe v rumeni pegi (makuli) ali glavkom. Kaj pa, če teh sprememb ob operaciji še ni bilo in se pojavijo kasneje? Je treba potem lečo zamenjati?
Ne. Nobena študija še ni pokazala potrebnosti zamenjave mutifokalnih leč z monofokalnimi, če se kasneje pojavijo težave z mrežnico. Mi smo doslej imeli nekaj bolnikov, pri katerih se je več let po implantaciji multifokalnih leč na enem očesu razvila bodisi makulopatija zaradi degenerativnih sprememb ali sladkorne bolezni. Vsi bolniki so še vedno videli razmeroma dobro tudi brez očal in niso imeli večjih težav zaradi same multifokalne leče. Vsi so na vprašanje, ali bi si zamenjavo želeli in potem nosili očala, odvrnili, da si tega ne želijo. Tudi mednarodne študije niso pokazale potrebnosti zamenjave leč, če se patološke spremembe pojavijo kasneje, še vedno pa seveda priporočajo, da pacientom, ki spremembe, zlasti na obeh očesih, že imajo, ne vstavljamo multifokalnih leč.
Bi pacientom, ki so bili na eno oko že operirani z monofokalno lečo ali pa imajo na eno oko slab vid zaradi drugih bolezni, enostranska vstavitev multifokalnih leč odpravila potrebo po očalih?
Da, po naših izkušnjah je tako. Imamo kar nekaj pacientov, ki so bili na eno oko pred leti že operirani in se jim je kasneje razvila siva mrena tudi na drugo oko. Ker so želeli biti neodvisni od očal, so se odločili za to možnost in so prav vsi zelo zadovoljni. Pri tem starost ni igrala pomembne vloge.
Pred kratkim je bila operirana pacientka, ki ima na eno oko slab vid zaradi druge bolezni. Ker je imela astigmatizem, smo ji svetovali monofokalno torično lečo. Gospa, čeprav že kar v letih, ni želela nositi očal za bližino, zato smo vstavili multifokalno torično lečo in zdaj je z vidom, predvsem pa nad tem, da ni več odvisna od očal, zelo zadovoljna. Podobno je z vidom brez očal po operaciji zelo zadovoljna npr. zdravnica, ki je imela pred operacijo na edino funkcionalno oko visoko dioptrijo z astigmatizmom. Pri tem ni odločilna starost, saj je tudi naša najstarejša pacientka, 92-letna gospa, ki zaradi tumorja na nosu ni mogla nositi očal, po operaciji neodvisna od očal. Prav tako je tudi z našo najmlajšo pacientko, ki je morala biti operirana zaradi sive mrene pri 16 letih.
Prof. dr. Marko Hawlina med pregledom na biomikroskopu.
Kakšni pa so stranski učinki teh operacij?
Zgodnji stranski učinki so izredno redki. Možno je vnetje ali ostanek dioptrije. Pozneje se največkrat zamotni zadnja lečna ovojnica, v katero vstavimo umetno lečo, kar odpravimo z enostavnim ambulantnim posegom z laserjem. Pri visoko kratkovidnih ljudeh je večje tveganje za odstop steklovine ali mrežnice, vendar je možno z natančnim predoperativnim pregledom nevarne spremembe zgodaj prepoznati in jih preprečiti z laserjem.
Vsem pacientom natančno pojasnimo simptome odstopa steklovine ali mrežnice in da morajo ob zapletu takoj na pregled k najbližjemu okulistu. Največkrat tveganje ni tako veliko, da bi se zaradi tega morali posegu odpovedati. Pri nas je le pri dveh bolnikih po operaciji sive mrene prišlo do odstopa mrežnice, zaradi česar je bil potreben dodaten poseg na Očesni kliniki v Ljubljani. Pri obeh je bila siva mrena pred operacijo precej gosta, zato je bila operacija neizbežna. Oba sta prišla na pregled pravočasno, zato se je mrežnica po posegu normalno zacelila in danes spet vidita odlično.
Nekateri pravijo, da so multifokalne leče povezane z zaznavanjem motečih svetlobnih fenomenov, kot so krogi okrog luči in razpršena svetloba.
Z najnovejšimi modeli leč, ki jih vgrajujemo danes, seveda ob pogoju, da sta bila izračun in operacija optimalno izvedena, teh težav praktično ni več oz. so prehodnega značaja. Pacientom povemo, da je možno, da bodo prve mesece po operaciji še zaznali določene kroge ali odbleske okrog luči pri vožnji ponoči ali da jih bo zaradi povečane svetlobe nekaj časa motila močna svetloba. Svetlobni fenomeni, najpogosteje v obliki krogov okrog luči ponoči, so pogosto del opažanj pacientov, ki jim vgradimo difraktivne trifokalne leče. Največkrat to opažajo prvi mesec po operaciji, nato se to hitro zmanjšuje in kmalu ni več moteče. Ti krogi nastajajo v očesu zato, ker so difraktivne multifokalne leče konstruirane tako, da imajo na svoji sprednji ali zadnji ploskvi difrakcijske kroge, ki svetlobo usmerijo v več fokusov.
Kako izberete tip leče za posameznega pacienta?
Imamo dolgoletne izkušnje z več vrhunskimi proizvajalci leč, kot so Alcon, Johnson & Johnson, Physiol in druge. Razlog za to, da vgrajujemo leče več proizvajalcev, je to, da se želimo najbolj prilagoditi potrebam pacienta. Danes sta najmodernejši dve vrsti intraokularnih leč: trifokalne leče in leče s podaljšanim goriščem.
Osnovna razlika med tema dvema skupinama je, da imajo trifokalne leče difraktivne kroge, ki omogočajo odličen vid na blizu na razdalji med 35 in 40 cm, pa tudi na srednjih razdaljah in na daljavo. Morda je z njimi prve mesece nekoliko težje voziti ponoči, ker imajo nekoliko več odsevov okrog luči. V nasprotju s temi imajo leče s podaljšanim goriščem (extended depth of focus, EDOF) morda oster vid na 45–55 cm, prednost pa je, da večina pacientov odlično vidi tudi pri vožnji ponoči.
Vse te leče so vrhunsko izdelane in imajo najboljše lastnosti glede optike, izdelave, stabilnosti in trajnosti. Če na primer nekdo dela pretežno na računalniku in je poleg tega še strasten bralec, ponoči pa ne vozi veliko, bomo najverjetneje izbrali trifokalno lečo. Če gre za nočnega voznika, ki ne bere veliko knjig, ampak za branje uporablja bolj računalnik, se bomo verjetno odločili za leče s podaljšanim goriščem … Možne pa so tudi druge individualne prilagoditve.
Kako pa je s cenami?
Operacije s temi lečami so trajna naložba v kakovostno življenje brez očal. Če pomislimo, kakšen strošek predstavljajo v življenju očala, ki jih moramo ob tem še stalno nositi, se naložba gotovo izplača. Pri reklamiranih cenah pa je treba biti previden, saj primerjave niso vedno možne. Pri tem je tisto, kar največ pomeni našim pacientom, to, da imajo svojega okulista stalno na voljo v primeru kakršnih koli težav. Svoboda gibanja in nova kakovost življenja ter to, da se počutijo varne, je razlog, da pogosto rečejo: »Če bi vedel, da bo tako, bi si dal to napraviti že zdavnaj.«
Vsebino omogoča Okulistični center Hawlina & Schollmyer
