»Ker rak ustne votline in ustnega dela žrela sprva ne boli, je še toliko bolj pomembno, da se človek pregleduje oziroma da to opravi njegov zobozdravnik. Slednji naj bi ob pregledu zob pregledal in pretipal tudi celotno ustno votlino,« pojasnjuje asist. dr. David Dovšak, specialist maksilofacialne kirurgije iz Ambulante za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Ljubljani.
Avtor: Mojca Šimenc
Kako pogost je rak ustne votline in žrela glede na ostale rake in kateri so dejavniki tveganja?
V področju glave in vratu se pojavlja približno 6 odstotkov vseh rakov in približno polovica se jih pojavi v predelu ustne votline in ustnega dela žrela. Študije kažejo, da pogostnost ploščatoceličnih karcinomov ustne votline narašča, delno tudi zaradi večje pojavnosti pri ženski populaciji. V Sloveniji letno zboli za rakom ustne votline in ustnega dela žrela približno 200 bolnikov. Moški obolevajo dvakrat pogosteje kot ženske in večina bolnikov je starejša od 50 let. 90 odstotkov od njih jih ima težave s kajenjem in prekomernim uživanjem alkohola. Povečano zbolevanje žensk je povezano tudi s »prehajanjem« nekoč izrazito moških razvad (kajenja in pretiranega uživanja alkohola) mednje. Glavni dejavniki tveganja za nastanek raka ustne votline in ustnega dela žrela so starost, alkohol in tobak. Kajenje pipe ne predstavlja bistvenega tveganja. Kemično draženje sluznice ustne votline torej lahko povzroča raka. Dokazano je, da šilce žganja še 20 ur po zaužitju ostaja v žlezah slinavkah, kamor pride preko krvnega obtoka. Alkohol na sluznico ustne votline deluje torej prolongirano. Ostala draženja ustne sluznice (proteze, poškodbe) ne povzročajo raka, obstaja pa genetska povezanost, predvsem pri pacientih, ki zbolijo brez zunanjih dejavnikov tveganja.
Gre pri raku ustne votline in žrela za eno bolezen ali več bolezni?
Z izrazom rak označujemo celo vrsto malignih obolenj. V ustih in žrelu je vrsta tkiv: kosti, zobje, žile, živci, sluznice, žleze slinavke in tudi vrsta malignih bolezni, ki lahko vzniknejo iz kateregakoli tkiva. V področju glave in vratu se najpogosteje pojavljajo epitelijski tumorji in to največkrat prav v ustni votlini in v ustnem delu žrela. V primeru raka gre v več kot v 90 % za sluznični ploščatocelični karcinom, ki je največkrat povezan s čezmernim uživanjem tobaka in alkohola. Manj kot 10 odstotkov malignih obolenj v ustih so ostali raki: melanomi, limfomi in sarkomi itd. Z alkoholom in s tobakom povezan ploščatocelični karcinom zgornjega dihalnega in prebavnega trakta predstavlja večino vseh malignih bolezni v področju glave in vratu in je velik zdravstveni problem povsod po svetu, z alkoholom in kajenjem pa je seveda povezanih še cela vrsta drugih bolezenskih stanj in pacienti, ki pridejo na zdravljenje, imajo običajno več bolezni. Rak je sistemska bolezen, ki prizadene celotno telo.
Kdaj torej k zdravniku?
Načeloma velja, da vsaka sprememba v ustni votlini, ki po treh tednih ne izgine, zahteva pregled specialista.
Tudi, če gre za navadno belo liso?
Bolje da. Navadne bele lise so včasih imenovali predrakave spremembe, danes se temu terminu izogibamo. Dejstvo je, da je odstotek malignih preobrazb iz belih lis relativno nizek. Večina rakov v ustih nastane brez predhodnih belkastih sprememb, zato govorimo o potencialno malignih spremembah v ustih. Za belkaste spremembe (klinično jih imenujemo levkoplakije) je vrsta vzrokov, od tega, da se pacient grize v sluznico, do alergij, kajenja ali drugih obolenj. Diagnozo levkoplakije lahko postavimo takrat, kadar izključimo druge vzroke za njihov nastanek. Precej bolj so nevarne rdečkaste spremembe v ustih – ob pojavu teh je pregled pri specialistu nujen.
Kako poteka diagnosticiranje in zdravljenje ploščatoceličnega karcinoma ustne sluznice?
Po opravljeni anamnezi sledi klinični pregled pacienta. Ustna votlina je eden od najbolj dostopnih organov v človeškem telesu, pa vendar več kot polovica pacientov pride z rakom v napredovalem stadiju. Ob sumljivih spremembah v ustih je vedno potrebna biopsija. Pri raku v predelu ustne votline in ustnega dela žrela je vedno treba opraviti tudi pregled vratu, poleg kliničnega pregleda pa opraviti še ultrazvočni pregled vratnih bezgavk. Če je rak v ustih blizu struktur, na katere bi se lahko razširil (kost, mišičje jezika, ustnega dna, žrela), opravimo dodatne slikovne preiskave (CT, magnetno resonanco). Seveda se pregleda tudi splošno bolnikovo stanje in opravi potrebne krvne in biokemične preiskave. Na podlagi vseh zbranih podatkov se odločimo za vrsto zdravljenja.
Pri sodobnem zdravljenju raka vedno sodelujejo specialisti različnih strok. Na voljo imamo tri oblike zdravljenja, ki pa jih ne uporabljamo v enaki meri: kirurško, radioterapijo (obsevanje), kemoterapijo. Prva izbira je kirurško zdravljenje, po katerem bolnik običajno tudi hitro okreva. Načelo sodobnega zdravljenja je, da se bolnika čim hitreje rehabilitira, kar pomeni, da se hkrati z odstranitvijo tumorja opravi tudi rekonstrukcijo tkiv.
Kirurško zdravljenje raka v ustih je torej najbolj učinkovito?
Vsekakor. V primeru nenapredovalega raka (manjše spremembe, ki se niso razširile na sosednje organe ali vrat) odstranimo bolno tkivo s primernim varnostnim robom. V robovih izrezanega tkiva ne sme biti malignih celic. Tudi pri napredovalih tumorjih (ki merijo več kot 4 cm v premeru ali pa so se že razširili na druge strukture, denimo na kost spodnje ali zgornje čeljusti in ki imajo metastaze na več mestih na vratu) je kirurgija kot metoda zdravljenja še vedno na prvem mestu, vendar jo običajno kombiniramo z obsevanjem. Doze obsevanja, ki v tem primeru služi kot dopolnilno zdravljenje, so precej manjše, kot če bi tumor primarno zdravili z obsevanjem. Kadar pa je možnost preživetja po obsevanju primerljiva s kirurškim zdravljenjem in bi izrez tkiva povzročil močno okrnjeno funkcijo organa (po izrezu mehkega neba bi na primer pacient težko govoril in se hranil) potem se uporabi obsevanje kot edino vrsto zdravljenja. Kemoterapija se pri zdravljenju ploščatoceličnega karcinoma uporablja redkeje.
Kam rak v ustih običajno zaseva in kako hitro?
Ploščatocelični karcinom v ustni votlini zaseva največkrat v vratne bezgavke, redko pa v oddaljene organe. Tudi pri zelo razvitem raku v ustih, ki meri 3–4 centimetre v premeru in je razširjen v bezgavke na vratu, najdemo oddaljene metastaze le v približno 5 odstotkih primerov. Vrat predstavlja zelo močno pregrado za preboj raka izpod ključnice. Pri ploščatoceličnem karcinomu ustne sluznice moramo vedno določiti klinično sliko vratnih bezgavk, kar običajno opravimo s kliničnim pregledom in z ultrazvokom vratu. Če se pojavijo metastaze na vratu, se možnosti za preživetje zmanjšajo za polovico.
Metastaziranje na vrat ni vedno pogojeno samo z velikostjo tumorja, pač pa tudi z njegovim biološkim obnašanjem. Imamo primere, ko rak v ustih meri samo 5 milimetrov v premeru, a že obsežno metastazira v vrat. Zgodi se tudi, da odkrijemo metastaze na vratu, primarnega tumorja pa ni mogoče najti.
Zelo zahrbtni so sarkomi v ustih, ki vzniknejo iz kostnih ali hrustančnih tkiv. Ti tumorji pa ne metastazirajo v vratne bezgavke, ampak v oddaljene organe.
Ali je pri pacientih prisoten strah pred deformacijo obraza po kirurškem zdravljenju? Ali je strah utemeljen?
Strah je prisoten in seveda do neke mere utemeljen. Ob predstavitvi zdravljenja bi skoraj vsi bolniki izbrali kirurško zdravljenje kot zadnjo možnost. Manjše karcinome lahko dokaj enakovredno pozdravimo ali z operacijo ali z obsevanjem, zaželena pa je uporaba ene vrste zdravljenja. Ko je končni rezultat zdravljenja (preživetje brez raka) primerljiv ob kirurškem ali obsevalnem zdravljenju, je pri odločanju o vrsti zdravljenja treba upoštevati ne samo dejavnike, ki zadevajo tumor, bolnika in terapevta, ampak tudi morebitne zaplete, ceno in sodelovanje bolnika. Obsevanje namreč velikokrat povzroča precej večje težave kot pa kirurško zdravljenje. Ob izbiri dobre rekonstrukcijske metode po odstranitvi tumorja sta funkcija in estetika pri pacientih zelo malo okrnjeni. Danes se vse bolj postavlja v ospredje kakovost življenja bolnikov, ki pa je lahko pri bolnikih s karcinomom ustne votline in ustnega dela žrela dokaj relativen pojem, vsekakor pa je bolnik najbolj mutiliran ob lokalno in regionalno nepozdravljenem raku. Pri načrtovanju zdravljenja moramo upoštevati tudi možnost razvoja novega tumorja v področju zgornjega dihalnega in prebavnega trakta – ta možnost je vsako leto večja za približno 3–4 %. Načela zdravljenja danes narekujejo, da se takoj po odstranitvi tumorja pristopi k rekonstrukciji. Pacient naj bi po operaciji in zdravljenju normalno šel v restavracijo, pojedel večerjo in naročil taksi. Se pravi, da poskrbimo, da se lahko vključi v življenje, ne da bi mu bilo nerodno zaradi videza, da se lahko normalno hrani in da govori tako razumljivo, da se ga razume po telefonu.
Kje pa je bil v zadnjih letih narejen največji napredek?
Zagotovo na področju vedenja o bioloških značilnostih tumorjev, v multidisciplinarnem pristopu k zdravljenju raka in pa na področju rekonstrukcij defektov, ki nastanejo po odstranitvi tumorjev. Za preživetje bolnikov z rakom v ustni votlini in ustnem delu žrela sta zelo pomembna kiruška tehnika in znanje kirurga, gotovo pa je največ mogoče narediti z dobro organizacijo zdravljenja, osveščanjem strokovne in laične javnosti o tem problemu in predvsem z zgodnjim odkrivanjem rakavih sprememb. Za slednje je običajno dovolj natančno pregledati in pretipati usta in žrelo, kar traja manj kot minuto.
Julij, 2009
