Srčno popuščanje je skupek sindromov in znakov, ki nastanejo zaradi zmanjšane količine prečrpane krvi v srcu. Bolniki na začetku povedo, da se zadihajo pri nekoliko večjih telesnih naporih, sčasoma, ko srčno popuščanje napreduje, imajo težko sapo že pri manjših telesnih naporih, nazadnje pa ne zmorejo niti osnovnih opravil. Zelo moteče zanje je tudi to, da morajo spati z vzdignjenim vzglavjem, to pa zaradi tega, ker se odvečna tekočina nabira v pljučih in je dihanje v ležečem položaju oteženo.
O vzrokih, diagnosticiranju in zdravljenju tega nevarnega obolenja smo se pogovarjali z izr. prof. dr. Miranom Šebeštjenom, s KO za kardiologijo UKC Ljubljana.
Vzroki za srčno popuščanje
»Najpomembnejši vzrok srčnega popuščanja je ishemična bolezen srca oziroma preboleli miokardni infarkt,« pove dr. Šebeštjen in pojasni, da miokardni infarkt danes zdravijo veliko uspešneje, kot so ga pred dvajsetimi leti. »Veliko več bolnikov preživi akutno obdobje miokardnega infarkta in kasneje se lahko pokažejo posledice tudi v obliki srčnega popuščanja. Drugi pomemben vzrok je slabo zdravljena arterijska hipertenzija. Pri tem je mišljeno tudi zdravljenje, s katerim ne dosežemo ciljnih vrednosti krvnega tlaka.
Po navadi zdravljenje s samo enim zdravilom namreč ni dovolj učinkovito in je potrebno zdravljenje z zdravili iz več skupin. Zelo pogosta je tudi idiopatska dilatativna kardiomiopatija, katere vzrokov ne poznamo in se kaže v razširitvi leve srčne votline in posledično zmanjšanega delovanja srca. Vzroki srčnega popuščanja so lahko povezani tudi z napačnim delovanjem ščitnice, lahko so povezani z vnetjem srčne mišice – miokarditisom, čezmernim uživanjem alkohola in tudi drugimi vzroki. Zelo redko se srčno popuščanje pojavi v nosečnosti, t. i. postpartalna kardiomiopatija, ki se lahko začne v zadnjih treh mesecih nosečnosti ali v prvih treh mesecih po porodu.«
Težko dihanje in otekanje nog
Osnovni simptomi srčnega popuščanja so zadihanost pri vedno manjših telesnih naporih, ortopneja ali težko dihanje v ležečem položaju, značilno pa je tudi otekanje nog. Na začetku obolenja se otekanje pojavi predvsem čez dan, ponoči pa splahni. Pozneje so otekline prisotne čez cel dan in se postopoma le povečujejo.
Zaradi česa noge otečejo? »Zaradi zmanjšanega delovanja srca tekočina zastaja predvsem v nogah zaradi povečanega hidrostatskega tlaka. Tako bolnikom svetujemo, da ko čez dan počivajo, naj to počnejo z dvignjenimi nogami. Normalno levi prekat srčne mišice iztisne približno petdeset do šestdeset odstotkov krvi, ki pride vanj pri vsakem utripu. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je ta delež bistveno nižji – tudi 15–20 %.«
Postavljanje diagnoze
Kot pove dr. Šebeštjen, je na začetku najpomembneje, da se z bolnikom natančno pogovorijo. »Vzrokov težkega dihanja je seveda lahko več, lahko je vzrok v pljučih ali drugih organskih sistemih. Skupaj z natančnim pogovorom lahko hitro ugotovimo, ali je težko dihanje posledica srčnega popuščanja. Z odvzemom krvi določimo NT-proBNP. To je encim, ki se sprošča pri srčnem popuščanju iz mišice levega prekata. Res je, da je v bolnišnicah to preiskavo zelo lahko narediti, splošnim zdravnikom pa ta preiskava ni dovolj dostopna. Povsem natančno pa lahko vzrok srčnega popuščanja ugotovimo z ultrazvokom srca, saj lahko izključimo tudi nepravilno delovanje katere izmed srčnih zaklopk.
Seveda moramo opraviti tudi EKG, saj so vzroki srčnega popuščanja lahko tudi različne motnje srčnega ritma,« razlaga dr. Šebeštjen in dodaja, da je pri redkih vzrokih srčnega popuščanja treba opraviti tudi druge preiskave, kot je magnetna resonanca. »Skoraj pri vseh bolnikih, pri katerih gre za srčno popuščanje, pa moramo kot vzrok izključiti ishemično bolezen srca (zožitev ali zamašitev koronarnih arterij). To opravimo s koronarografijo.« Koronarografija je rentgenska diagnostična metoda, s katero prikažejo koronarne arterije s kontrastnim sredstvom. Preiskava lahko natančno pokaže mesto in razsežnost aterosklerotičnih oblog, ki postopno ožijo svetlino srčnih žil. Pomembna ovira v pretoku krvi nastane, ko je svetlina žile zmanjšana za najmanj 70 %.
Pozno diagnosticiranje
Popuščanje srca se pogosto diagnosticira precej pozno. Zakaj? »Prvi vzrok je ta, da bolniki sami na pregled pridejo razmeroma pozno, ko imajo že veliko težav. Zlasti pri mlajših je tako. Ne pomislijo, da bi bila zadihanost lahko znak bolezni srca, ampak dolgo časa menijo, da gre za nekaj prehodnega, bolezen pa napreduje postopno in počasi. Drugi vzrok je v tem, da je dostopnost diagnostike nekoliko slabša – čakalne dobe so okoli enega leta – vendar pa ne za bolnike z akutno nastalimi težavami, saj sta za te diagnostika in zdravljenje dostopni takoj.«
Načini zdravljenja
Pred začetkom zdravljenja je najprej treba ugotoviti vzrok srčnega popuščanja. Zelo pomembno je t. i. nefarmakološko zdravljenje, ki obsega predvsem zmanjšano uživanje soli, neuživanje alkohola in redna, vendar bolniku prilagojena telesna dejavnost. Po besedah dr. Mirana Šebeštjena farmakološko zdravljenje poteka z več skupinami zdravil. Ena izmed osnovnih so beta blokatorji – to so zdravila, ki so namenjena predvsem zniževanju srčne frekvence. »Če s temi zdravili ne dosežemo zadovoljivega znižanja srčne frekvence ali bolniki teh zdravil ne prenašajo, lahko uporabimo ivabradin.
« Druga skupina so ACE-zaviralci, namesto njih pa lahko uporabijo tudi zdravila iz skupine sartanov, če bolniki ACE-zaviralcev ne prenašajo. Najpogostejši vzrok neprenašanja je suh, dražeč kašelj. V zadnjih štirih ali petih letih pa je pri nas na voljo tudi zdravilo, ki je kombinacija sartana in inhibitorja neprilizina (ARNI). Tretja skupina zdravil so inhibitorji aldosteronskih receptorjev. Kot pove dr. Šebeštjen, morajo biti pri dajanju teh zdravil pozorni tudi na ledvično funkcijo. Če je vzrok srčnemu popuščanju ishemična bolezen srca, pa bolnik potrebuje še druga zdravila, ki se uporabljajo specifično za zdravljenje ishemične bolezni srca, med katerimi je najbolj znan aspirin.
Kakšna je uspešnost zdravljenja?
Dr. Miran Šebeštjen: »Če začnemo zdraviti pravočasno in zdravimo z ustreznimi odmerki zdravil, se bolnikovo stanje lahko popravi že v nekaj mesecih. Za zdravljenje lahko uporabljamo tudi posebno vrsto srčnih spodbujevalnikov, t. i. resinhronizacijske srčne spodbujevalnike, ki sinhronizirajo delovanje levega in desnega srčnega prekata, vendar pa je za to zdravljenje primerna le manjša skupina bolnikov.
Zadnjih nekaj let obstaja tudi možnost zdravljenja s krvotvornimi matičnimi celicami. To zdravljenje je še vedno v fazi raziskovanja, vendar upamo, da bo glede na rezultate raziskav to kmalu postalo del standardnega zdravljenja pri določenih skupinah bolnikov. Bolnikom z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih niti medikamentozno zdravljenje niti zdravljenje z matičnimi celicami ni uspešno, lahko pomagamo tudi z mehansko podporo levega prekata. Uporabimo posebne črpalke, ki srcu pomagajo črpati kri, in bolniki z njihovo pomočjo lahko normalno živijo nekaj let.
V tem času lahko pridobijo telesno kondicijo in postanejo primernejši kandidati za presaditev srca.« Na leto vstavijo približno petnajst takšnih črpalk in tako bolnikom omogočijo normalno preživetje do presaditve. »V Sloveniji opravimo od 25 do 35 presaditev srca na leto. Lahko bi jih še več,« zatrdi dr. Šebeštjen, »če bi imeli več darovanih src.«
Tveganje nenadne smrti
Kakšno je tveganje bolnikov s srčnim popuščanjem za nenadno smrt? Dr. Miran Šebeštjen: »Kar precejšnje. Zelo odvisno pa je od tega, v kateri razred bolezni se bolnik uvršča. Newyorško združenje kardiologov je oblikovalo lestvico s štirimi funkcijskimi razredi. Prvi funkcijski razred pomeni, da bolnik nima nikakršnih težav, ultrazvok pa že pokaže zmanjšano delovanje srca. V drugem funkcijskem razredu se bolnik zadiha ob večjih telesnih naporih, na primer ob hoji v tretje ali četrto nadstropje. Bolniki v tretjem funkcijskem razredu normalno zmorejo vsakodnevne dejavnosti, zadihajo pa se že po nekaj stopnicah. V četrtem funkcijskem razredu pa ne zmorejo vseh osnovnih opravil. Že pri hoji iz ene sobe v drugo se morajo večkrat ustaviti.
Glede na to, v katerem funkcijskem razredu je bolnik, je tudi tveganje večje. V četrtem funkcijskem razredu je umrljivost bolnikov v enem letu več kot 50-odstotna. To tveganje se pri bolnikih v nižjih funkcijskih razredih nekoliko zmanjša, vendar je tudi v prvem funkcijskem razredu petletna umrljivost več kot 10-odstotna. Res pa je, da je v višjem funkcijskem razredu tudi več starejših bolnikov, ki imajo več pridruženih bolezni, ki prav tako vplivajo na njihovo prognozo,« še zaključi dr. Šebeštjen.
