29. septembra obeležujemo svetovni dan srca. Ko bolniku srce opeša do te mere, da ne more več prečrpavati krvi, je še vedno največkrat edina možnost ta, da mu vsadijo srce darovalca. Presaditve srca v svetu potekajo že več kot 50 let, pri nas pa od leta 1990. V Sloveniji smo danes v svetovnem vrhu po številu izvedenih transplantacij oziroma presaditev srca na milijon prebivalcev (15). Druge so ZDA z osmimi presaditvami na milijon prebivalcev.
Avtorica: Maja Korošak
Doc. dr. Tone Gabrijelčič, dr. med.
Kako se je začelo? V ZDA so se v šestdesetih letih (zaradi moralnih in legalnih zadržkov) zelo previdno pripravljali na presaditev srca. Dr. Christiaan Barnard je bil kot specializant navzoč pri teh pripravah. Ko se je leta 1967 vrnil v Južno Afriko, je pohitel in zaradi drugačnih družbenih okoliščin operacijo tudi izvedel.
Po prvi operaciji se je utrgal plaz – tistih, ki so bili prav tako pripravljeni na tak poseg, je bilo več. Še posebej se je povečalo število presaditev srca takrat, ko so prišla nova zdravila proti zavračanju vsajenega srca.
Doc. dr. Tone Gabrijelčič je bil prvi srčni kirurg pri nas, ki je ta poseg izvedel. Prvi bolnik s presajenim srcem žal ni živel dolgo, saj je pri njem prišlo do zgodnje odpovedi srca, čez tri leta pa je dr. Gabrijelčič srce presadil drugemu in mu življenje podaljšal kar za devet let. Dr. Gabrijelčič se spominja velikega navdušenja, ki je v tistem času vladalo v kliničnem centru.
»Z velikim navdušenjem smo takrat pripravljali te stvari, nismo razmišljali o ničemer drugem kot o tem, da bi tak program lahko izpeljali tako, kot smo si ga zamislili. Na drugi strani so se pojavljali dvomi o smiselnosti izvajanja teh posegov pri nas.
Nekateri so menili, da bi bilo smiselneje, da bi se izvajali v katerem od bližnjih večjih centrov, na primer v avstrijskem Gradcu. Naši poznejši uspehi pa so potrdili naše vztrajanje.«
Začelo se je z ledvicami
Začetki presaditev so bili podobni kot marsikje drugje – začelo se je s presajanjem ledvic. Takrat so organe dobivali od živih darovalcev. »Običajno je bil to sorodnik, ki je bil genetsko kompatibilen, najboljši darovalci pa so enojajčni dvojčki, saj ne pride do zavrnitve organa. V tistem času je priprave na presaditev srca vodil prof. dr. Miro Košak, ki je bil začetnik srčne in žilne kirurgije v Sloveniji in tudi takratni Jugoslaviji.
S prof. Lavričem sta izvedla prvo operacijo na odprtem srcu v Jugoslaviji,« pove dr. Gabrijelčič in doda, da je pogoj za velike srčne operacije aparatura srce–pljuča, ki nadomešča srce in pljuča, ko se delovanje srca ustavi. »Prof. Košak je takšno napravo videl v Franciji, si jo skiciral, po tem pa so jo izdelali v Avtoobnovi v Ljubljani.«
To ni bil edini velik dosežek ljubljanske srčne kirurgije takrat. »Prof. Košak je izvedel avto presaditev srca pri bolniku, ki je imel tumor na srcu. To je pomenilo, da je srce odstranil iz prsnega koša, odstranil prizadete dele, jih nadomestil z umetno tkanino in ga vsadil nazaj istemu bolniku. To je bila prva takšna uspešna operacija na svetu,« poudari dr. Gabrijelčič.
Sprememba koncepta smrti
Srce pa je možno vzeti le mrtvemu darovalcu. Ob tem se je pojavila težava definicije smrti, srce namreč mora biti vitalno, živo, če ga želimo presaditi. Po besedah dr. Gabrijelčiča je tudi zaradi tega nastal koncept možganske smrti: človek je mrtev takrat, ko mu možgani v celoti ne delujejo več. V javnosti so se občasno pojavljali dvomi, ali so bili darovalci resnično mrtvi in ljudje so se spraševali, ali ni morda obstajala možnost, da bi se tak bolnik pozneje zbudil. »Dvomi izvirajo iz nepoznavanja različnih vrst kome.
Metode za ugotavljanje možganske smrti so tako stroge in dobro pripravljene, da do pomote ne more priti,« je prepričan dr. Gabrijelčič. »Do trenutka, ko se ugotovi možganska smrt, vsi napori zdravnikov gredo v smeri zdravljenja. Ko pa se smrt ugotovi, obstajata dve možnosti. Če ne gre za potencialnega darovalca, se zdravljenje prekine. Če pa je pokojni potencialni darovalec, prenehamo z zdravljenjem in začnemo s postopkom vzdrževanja organov. Šele po klinični oceni organa in po pogovoru s svojci pa se lahko odločimo, ali bomo srce namenili za presaditev.«
Problem darovalcev
Kakšni so pogoji za darovalce srca? »Na začetku so bili strožji, starost darovalca ni smela biti višja od 40 let, za ženske 45. Poleg starosti mora biti izpolnjena še vrsta drugih kliničnih pogojev. Ob pomanjkanju organov se je tudi dovoljena starost zvišala, tudi do 70 let.« Pomanjkanje darovalcev je večni problem. »Položaj se je pomembno izboljšal ob prizadevanju anesteziologov, ki so organizirali službo, iz katere se je razvil zavod Slovenija transplant. Še pred tem so si prizadevali za sprejetje zakona o darovanju organov. Takrat se je potem lahko začela presaditev ledvic pokojnikov, pozneje so prišli na vrsto še drugi organi: srce, jetra, trebušna slinavka, pljuča …
Včlanitev v Eurotransplant leta 2000 je bila velik korak naprej. Vse članice vsakega potencialnega prejemnika javijo v ta center, ki ima sedež na Nizozemskem, in tam njegove podatke vnesejo v računalnik. Enako se obvesti center tudi o tem, da se je pojavil darovalec, in tam odločijo, kdo bo organ dobil. Napredek je v tem, da si države med seboj organe lahko izmenjujejo. Dobijo jih tisti prejemniki, ki jih v določenem trenutku najbolj nujno potrebujejo,« razlaga dr. Gabrijelčič.
Pri prejemnikih je zelo pomembno preprečevanje zavrnitve organa, pri čemer bolnik že pred operacijo dobi ustrezna zdravila, sledi pa vzdrževanje po operaciji. Še vedno je težko preprečevati, da telo organ zavrača. Potrebna je prava mera pri dajanju zdravil, saj preveliko zaviranje imunskega sistema lahko privede do okužbe, premalo pa do zavrnitve organa.
Preživetvena doba
Kakšna pa je preživetvena doba po presaditvi srca? Dr. Gabrijelčič pokaže svetovne podatke: leta 2010 je približno 10 % bolnikov s presajenim srcem živelo še 25 let. Nekaj več kot polovico bolnikov je živelo še deset let. V istem letu je bilo na svetovni ravni izvedenih 3900 presaditev, pozneje so še narasle in se do danes nekoliko znižale. Razlog je tudi v tem, da se za zdravljenje bolnikov z opešanim srcem danes uporabljajo še druge metode, posebni srčni spodbujevalniki, presaditev matičnih celic in mehanska podpora s črpalkami.
Zakaj ponoči?
Zanimivo je tudi to, da se presaditve srca večinoma opravljajo ponoči. Zakaj? Dr. Tone Gabrijelčič: »Na enoti intenzivne terapije običajno zjutraj ali dopoldne ugotovijo, da je eden od bolnikov morda možgansko mrtev. Potem se sprožijo postopki za ugotavljanje možganske smrti.
Celoten postopek se izvede dvakrat, drugič čez dvanajst ur, in obakrat mora biti možganska smrt potrjena. Če je na primer kandidat za darovalca prejemal zdravila, ki zmanjšujejo aktivnost možganov, mora ta učinek zdravila najprej izzveneti. V tem času je že večer, ko lahko steče nadaljnja koordinacija.
Večkrat se zgodi, da mora medicinska ekipa, ki bo presaditev izvedla, sredi noči potovati v tujo državo in pripeljati odvzeto srce. V tem času druga ekipa pripravi bolnika, ki naj bi srce prejel. Največje število operacij presaditve srca se tako izvede od polnoči naprej.«
Presaditev srca je tehnično v rangu najzahtevnejših srčnih operacij. Seveda obstajajo posegi, ki so tehnično zahtevnejši, pri presaditvah pa je pomembna tudi celotna koordinacija za to, da se operacija sploh lahko izvede. Pomembna je tudi priprava bolnika prejemnika, da telo ne bi zavrnilo darovanega srca.
Držati srce v rokah
Ameriški psihiater in psihoterapevt Irwin D. Yalom je v knjigi Kako sem postal, kar sem med drugim zapisal tudi spomin na svojega prijatelja Boba Bergerja, srčnega kirurga, tistega, ki je bil tik pred tem, da bi izvedel prvo presaditev srca na svetu, a ga je Barnard prehitel.
Izjavil je, da se je zares živega počutil edinole takrat, ko je v rokah držal bijoče srce. Kaj meni naš sogovornik o tem? »No, takšna izjava se mi zdi malce pretirana. Zagotovo pa je takšna operacija pretresljiv dogodek tudi za nas, kirurge. Najbolj v trenutku, ko odstranimo bolno srce in stojimo ob bolniku z odprtim prsnim košem brez srca. Živi le še zato, ker ga vzdržujejo aparature srce–pljuča.
Potem nastopi lep trenutek, ko novo srce, ki ga vsadimo, začne utripati.« Kako se to zgodi? »Ko ga vsadimo, najprej iz njega odstranimo ves zrak, s katerim se je napolnilo med posegom, potem sprostimo stiskalke na žilah. Ko se srce napolni s krvjo, začne utripati. Včasih, če srce nepravilno utripa, pa ga je treba spodbuditi z elektrošokom.«
ABC
A V Sloveniji izvedemo v svetu največje število presaditev srca na milijon prebivalcev.
B Zelo pomembno je preprečevanje zavrnitve organa.
C Bolniki s presajenim srcem lahko živijo tudi še 25 let.
