Akutna ishemija pogosto nastane kot posledica neke sistemske patologije. Največkrat so vzrok embolija, tromboza in poškodba arterij. Simptomi akutne ishemije spodnjih udov pri emboliji in arterijski trombozi so podobni in jih je težko ločiti. Simptome si lahko zapomnimo kot pravilo petih P-jev (v angleščini): bolečina (ang. pain), bledica (ang. pallor), odsotnost pulzov (ang. pulselessness), senzorni izpad in paraliza (ang. paralysis) in hladnost uda (ang. poikilothermy). Več o tem, kako prepoznati in zdraviti akutno ishemijo uda, nam je povedal Tomo Šibli, dr. med., spec. splošne kirurgije in predstojnik oddelka za žilno kirurgijo v Splošni bolnišnici Celje, kjer že deset let opravljajo približno enako število posegov zaradi akutne ishemije uda.
Kaj pomeni akutna ishemija?
Akutna ishemija pomeni nenadno slabšo prekrvavitev okončine. Vzrok v udih je največkrat zapora arterije, ki lahko nastane prvič tako, da strdek, ki največkrat pride po arteriji iz srca, žilo zapre. To imenujemo embolija. Drugič, če je bila žila že predhodno bolezensko spremenjena z arteriosklerozo, to pomeni, da se je na notranjo stran žilne stene že začel nalagati holesterol in so nastale večje ali manjše obloge: na teh se lahko naredi strdek (tromb) in zamaši žilo – to je tromboza. In tretje, če v določenem trenutku nastane poškodba, na primer pri udarcu na okončino, lahko pride do razpoke notranje plasti (intime) v arterijski steni. Ta se začne luščiti znotraj žile in jo zapre; to imenujemo disekcija arterije.
Ali podobno velja pri udu – roki, nogi?
Ne, na roki je tromboza redka, pogostejša je embolija. Tudi poškodbe so drugačne, običajno so na rokah ostre poškodbe in pride do popolne prekinitve arterije. Embolija je nenadna zapora arterije, s krvnim strdkom, ki jo v roko prinese kri iz srca. Strdek v srcu nastane zaradi povečanja preddvorov pri nerednem utripu ‒ fibrilaciji, kadar bolniki ne jemljejo zdravil proti strjevanju krvi. Na roki se strdek običajno ustavi v predelu komolčne kotanje, na nogi pa je drugače. V zgornjem delu noge, v dimljah, se pogosteje zgodi, da pride strdek iz srca, medtem ko je od kolena navzdol pogostejša tromboza na bolezensko spremenjeni arteriji. Na splošno so tromboze pogostejše kot embolije, poškodbe pa so najredkejše.
Pri katerih bolnikih pride pogosteje do ene ali druge?
Embolije so pogostejše predvsem pri srčnih bolnikih in bolnikih z motnjami ritma srca. Pri slednjih pride do strdka v preddvoru srca, kjer se ta odkruši in ga kri nese po telesu. V tem primeru največkrat odleti v roko ali nogo. Na splošno se pojavlja pri aterosklerozi, ki je pri moških kar štirikrat pogostejša kot pri ženskah, pri moških je tudi več obolenj arterij in več obolenj srca. Tromboze so pogostejše pri starejši populaciji z rizičnimi dejavniki za aterosklerozo: sladkorna bolezen, kajenje, hiperholesterolemija, povišan arterijski pritisk …
Lahko poveva še nekaj besed o arteriosklerozi?
Arterioskleroza je bolezenski proces v stenah žil, ki lahko pripelje do zožitve žil in s tem slabše prekrvavitve. Pogostejša je v starosti, pri kadilcih, pri osebah s povišanim holesterolom, pri osebah, ki se malo gibajo, hipertonikih, sladkornih in ledvičnih bolnikih. Vsi ti imajo bolne arterije in je tromboza pri njih pogostejša. Na splošno lahko rečemo, da se tromboze pojavljajo pri starejši populaciji, embolije pa pri mlajši.
Koliko oseb letno operirate v Celju zaradi akutne ishemije uda?
Vsekakor je bila akutna ishemija pred 30 leti veliko pogostejša, kot je zadnjih deset let, ko beležimo konstantno število posegov. Na leto operiramo približno 15 bolnikov z akutno zaporo na nogah in osem do deset z akutno zaporo na rokah. Kar za Celje z okolico, kjer živi okoli 250 tisoč ljudi, ni tako veliko. V zadnjih desetih letih okoli deset bolnikov zdravimo tudi konservativno, brez operacije, tako da s posebnim katetrom raztopimo strdek v arteriji.
Kakšni so prvi znaki, kako ukrepati?
Simptome si lahko zapomnimo kot pravilo petih P-jev (z angleškimi izrazi): bolečina (ang. pain), bledica (ang. pallor), odsotnost pulzov (ang. pulselessness), senzorni izpad in paraliza (ang. paralysis) ter hladnost uda (ang. poikilothermy). Znaki se stopnjujejo natanko po tem vrstnem redu. Prizadeti ud postaja marmoriran, v začetnem obdobju je še možno s kompresijo iztisniti kri iz kapilar, ko pa lise postanejo nestisljive, je to znak zgodnje gangrene – odmrtja tkiva. Pri emboliji se znaki stopnjujejo zelo hitro, v nekaj urah, pri trombozi pa v nekaj dneh. Pri emboliji se bolečina pojavi v udu, ki postane bled in hladen. Kasneje se pojavijo nevrološki izpadi, kar pomeni, da oseba ne more več stopiti na nogo ali gibati z roko. Ud je naposled neuporaben, ampak če pride do tega, je že prepozno. Ukrepati je treba ob prvem pojavu nenadne bolečine, bledici in hladnosti uda. Pri emboliji imamo ob teh pojavih 6 do 12 ur časa, da operiramo in rešimo ud. Omenil sem že, da pri trombozi znaki niso tako izraziti in nastopijo počasi – roka ni tako hladna, ni tako bleda, ni popolne ohromelosti … Laik sicer težko presodi, ali gre za embolijo ali trombozo, vendar pa lahko akutno zaporo po teh znakih prepozna.
Kako poteka pregled v bolnišnici? Je vedno potrebna operacija?
Pri nas v Celju poleg anamneze in statusa opravimo UZ Doppler in CT angiografijo. Pri CT angiografiji gre za neinvazivno preiskovalno metodo, ki je združena s sevanjem, daje pa podatke o stopnji zožitve žilne svetline ali mesto zapore. S kontrastom v žilah se vidi zapora in glede na spremenjenost arterijske stene je mogoče sklepati, ali gre za embolijo ali trombozo. Kadar ugotovimo embolijo, v naši bolnišnici sledi operacija, ki velja za zlati standard. Efekt operacije je takojšen. Opravi se s pomočjo Fogartyjevega katetra. V prizadeto žilo se vstavi omenjen kateter z balonom, ki ob vlečenju skozi žilo pred sabo potiska in odstrani strdek. Operacija traja pol ure in se največkrat naredi v lokalni anesteziji. Pri trombozi pa poskušamo strdek raztopiti, kar lahko traja ves dan. Bolnik leži na intenzivnem oddelku in zdravstveno osebje ga ves čas spremlja zaradi možnih komplikacij, npr. krvavitve. Ko se strdek končno raztopi, kar potrdimo z angiografijo, nastopi takojšnje olajšanje. Za tem običajno sledi poseg na žili, kjer je prišlo do zastoja. V žilo vstavimo žično opornico, ki žilo razširi, kjer je bila zožena. En dan po operaciji bolnik še ostane na opazovanju, opornica pa ostane trajno v žili.
Kaj pa če raztapljanje ne upe?
V tem primeru pridejo na vrsto druge, operativne metode za ravaskularizacijo. Delamo obvode oziroma bypasse. Uspeh raztapljanja je odvisen od tega, koliko časa je bil strdek v žili. Če uspemo pričeti z raztapljanjem strdka v roku enega tedna od začetka simptomov, je uspešnost od 80- do 90-odstotna, po enem mesecu pa le še 20-odstotna.
Torej ima lahko nekdo strdek v žili že nekaj tednov?
Seveda. Žila se oži počasi, ampak dokler ni bistvene razlike v kakovosti življenja, to niti ni tako zelo očitno. Pomembno je opazovati, kdaj se pojavi klavdikacijska bolečina. Če bolnik lahko prehodi brez bolečine kilometer ali več, je bolezen še v fazi, ko jo lahko zdravimo konservativno. Ko bolečina nastopi po dvesto metrih hoje in človeka prisili, da se ustavi, je to že znak za prvi alarm. V tem primeru govorimo o fenomenu »gledanja izložb«. Ko se začne človek ustavljati že po sto metrih hoje, pa običajno že sam obišče zdravnika.
Kaj pa, če gre za roko?
Pri roki tromboz praktično ni, tistih opozorilnih pet P-jev pri emboliji pa je opaziti takoj. Roka tudi sicer redko »umre«, če pride do embolije. Morda se zgodi na vsakih nekaj let, da je potrebno amputirati roko, ampak to je v primerih, ko pridejo ljudje k nam res zelo pozno.
Se embolija in tromboza radi ponovita?
Kadar ljudje ne jemljejo zdravil in ni dobro uravnavana koagulacija, se lahko ponovi pri ljudeh, ki imajo aritmijo srca in v preddvoru ponovno nastane strdek, ki odleti po obtoku. Pri trombolizi pa je arterioskleroza generalizirana po vsem telesu in se tudi žile ožijo po vsem telesu. To pomeni, da se lahko tromboza ponovi oziroma pojavi na isti ali kakšni drugi točki na telesu.
S kakšnimi navodili odpustite paciente?
Za bolnike z embolijo naredimo diagnostično obdelavo srca in dobijo terapijo kardiologa. Običajno jim pri fibrilaciji preddvorov predpišemo antikoagulacijsko zdravljenje. Pri trombozah in posegih na ožilju pa vsi naši bolniki dobijo aspirin in enega od statinov. To so zdravila za znižanje holesterola in se jih predpisuje kot preventivo pred arteriosklerozo. Tisti, ki med operacijo dobijo še žične opornice, dobijo poleg aspirina še dodatno antiagregacijsko zdravilo, običajno Plavix. Ti so na dvotirni antiagregacijski terapiji vsaj za tri mesece. Aspirin jemljejo do konca življenja. Mlajši z embolijo si poseg bolj vzamejo k srcu in spremenijo način življenja. Starejši pa težje spremenijo svoje navade. Še najbolj uspešni smo s preprečevanjem kajenja, saj veliko teh bolnikov po posegu preneha kaditi. Kajenje je namreč eden največjih rizičnih dejavnikov.
