Se vam je že zgodilo, da ste dvignili neko težko breme in vas je uščipnilo v križu? Se je to zgodilo pri kidanju snega? Je težava v celodnevnem sedenju za računalnikom? Mnogi med nami smo že imeli tovrstne težave, vzroki pa so zelo različni. Tematiko nam je pomagala osvetliti Danijela Simonič, dipl. fizioterapevtka.
Avtorica: Katja Štucin
Najprej povejva nekaj več o delu telesa, ki ga imenujemo križ. Kje natančno se nahaja? Kaj ga sestavlja?
Hrbtenica je sestavljena iz sedmih vratnih, dvanajstih prsnih, petih ledvenih, petih križnih in štirih do petih trtičnih vretenc. Spodnji del hrbtenice imenujemo ledveni del hrbtenice – križ. Vertebralni segment tvorita dve vretenci, med katerima leži medvretenčna ploščica ali »diskus«, dve sosednji vretenci pa povezuje fasetni sklep. Pomembna za ledveni predel je še velika prsno-ledvena fascija, to je tridimenzionalna mreža, ki prepleta celo telo.
Gre za kontinuiran sistem vezivnega tkiva, ki se razteza od nog do glave in hkrati od površine proti notranjosti telesa. Ko je fascija v normalnem, zdravem stanju, si jo lahko predstavljamo kot sproščeno prilagodljivo mrežo. Kadar pa pride do restrikcij, postane bolj rigidna in ustvarja večje tenzijske sile, kot je potrebno. Nenormalna napetost tega tkiva vodi v disfunkcijo lokomotornega sistema in je najpogostejši vzrok za miofascialno bolečino. S temi težavami se dnevno srečujemo fizioterapevti.
V kakšnih primerih pride do bolečin v križu (BVK)? Kje tičijo vzroki?
Ledveni del je zadnji del S-krivine celotne hrbtenice in je v položaju lordoze (ukrivljenosti navznoter). Že tukaj je pri ljudeh razlika, nekateri imajo povečano, spet drugi vzravnano lordozo, kot anomalija so lahko prisotne krivine ledvene hrbtenice v desno ali levo (skolioza). Poznamo dobro držo in različne tipe slabih drž, ki lahko pripeljejo do bolečine v ledvenem delu.
Dobra drža je stanje mišično-skeletnega ravnotežja, ki varuje podporne strukture telesa pred poškodbami ali nepravilnostmi, ne glede na položaj telesa, dejavnost ali počitek. Vsak odmik od dobre drže v pokončni stoji zahteva povečanje mišične dejavnosti na hrbtu.
Bolečine, ki se pojavijo, so običajno posledica dolgotrajnega nepravilnega obremenjevanja hrbtenice, zaradi slabe drže glave, vratne hrbtenice, lopatic, prsne hrbtenice in medenice. BVK ima 84 % odraslih ljudi vsaj enkrat v življenju. Do BVK privede travma, nezadostno ali čezmerno gibanje, težja telesna dela, nepravilno dvigovanje bremen, prehitra rast, enostransko delo, degenerativne spremembe (kostni izrastki, artroza), nosečnost, čezmerna telesna teža, šibke globoke in površinske mišice, stresen način življenja, lahko pa že zgoraj opisana slaba drža pri hoji, sedenju ali ležanju.
BVK je lahko mehanskega ali mišičnega izvora. Dnevno se z njimi v veliki večini srečujemo zaradi napetega vezivnega tkiva in mišic, manj zaradi mehanske okvare. Lahko je lokalizirana samo v križu, lahko v križu in se hkrati širi v nogo, lahko boli samo noga. Kadar je bolečina samo v ledvenem delu, to imenujemo »lumbalgija« in je v veliki večini mišičnega izvora. Seveda je potrebno pogledati vse sklepe v ledvenem delu, saj ima 31 % bolnikov težave v križu zaradi fasetnih sklepov (predvsem starejši ljudje zaradi artroze).
Koliko časa pa traja v povprečju bolečina v križu, ko nas denimo uščipne prvič?
Kdaj se bo bolečina umirila, je zelo težko napovedati vnaprej. Tudi če je prvič, je vse odvisno od tega, ali se bolečina pojavi samo v ledvenem delu ali se širi v nogo. Predvidevamo lahko, da če je bolečina mišičnega izvora, se bo ob počitku načeloma umirila v roku petih dni. Svetujemo počitek na sprednji strani s podloženim trebuhom, večkrat na dan po dalj časa. Gretje zmanjša prenapetost mišic in posledično zmanjša bolečino.
Če se bolečina ponavlja, svetujem obisk fizioterapevta, da se opravi fizioterapevtski pregled in ocena vzroka za nastale težave. Kadar je ob BVK prisotna še bolečina v nogi, je trajanje lahko tudi do treh mesecev. Akutna bolečina traja prve tri tedne, nato preide v subakutno stanje. Kronično bolečino opisujemo, če traja več kot šest tednov. Daljši je čas trajanja bolečine, slabša je prognoza oz. dlje traja, da bolečina izzveni. Naloga fizioterapije je, da akutna bolečina ne preide v kronično.
Bolečine v križu so mnogokrat posledica preobremenitve hrbtenice. Prihaja zima, zato je na mestu vprašanje, ali so zimska opravila oziroma kidanje snega primerna za ljudi, ki jih velikokrat pestijo bolečine v križu?
Vsekakor osebam, ki redno trpijo zaradi teh bolečin in že imajo opravljeno diagnostiko mehanske okvare, odsvetujem »kidanje snega«. Še bolj odsvetujem, če ob težavah niso izvajali primerni vaj. Če pa se delu ne morejo izogniti, naj to opravijo v časovnem razmiku, da ne pride do prevelike utrujenosti.
Pri delu naj uporabljajo celo telo, predvsem stegenske mišice, izogibajo naj se rotacijam na mestu. V primeru prisotne hernije priporočamo izogibanje daljšemu sedenju, delu v predklonu in dvigovanju težjih bremen iz predklona. Opozorilo za neprimerno ravnanje se bo zagotovo izrazilo z bolečino v križu.
V kakšnih primerih lahko pride do hernije diska?
Velikokrat bolečino v hrbtu sproži na videz povsem nedolžen gib, na primer, ko se sklonimo, da bi nekaj pobrali s tal. Vzrok lahko tiči v tem, da smo pred tem na primer dvigovali težko breme, pa tega nismo izvajali na pravilen način. Ob tem smo se »poškodovali«, posledica pa se potem izrazi šele ob popolnoma nedolžnem gibu. Kadar se bolečina širi v desno ali levo nogo in je najbolj izzivalen gib predklon ter dodaten pomik glave naprej še poveča bolečino v zgornji del zadnjice ali nogo, gre najverjetneje za mehansko okvaro diska.
Poznamo prolaps in protruzijo diska. Pri protruziji diska je v stoječem položaju stanje slabše, v ležečem pa se stanje izboljša. Bolniki s prolapsom diska se nikoli ne usedejo, saj jih vedno boli, noben položaj ne izboljša stanja. Prolaps ali protruzija lahko utesnjujeta živčno korenino ishiadičnega živca – govorimo o herniji. Kje bo potekala bolečina po nogi, je odvisno od tega, v kateri ravni želatinasto jedro izvaja pritisk na živec.
90 % hernij se pojavi v ledvenem delu hrbtenice, saj je tukaj obremenitev medvretenčnih ploščic največja. Tudi kadar oseba ni občutila BVK in ima samo bolečino v nogah in oslabelost stopal, je potrebno pomisliti na hernijo. Manj kot je BVK in več kot je bolečine v nogo, slabša je prognoza. Seveda vsaka bolečina v nogo še ni nujno, da pomeni »išias«. Togost prsno-ledvene fascije in iliotibialnega trakta je lahko vzrok za bolečino v nogi, prav tako dejavne prožilne toče mišic lahko prenašajo bolečino v spodnje okončine.
Lahko bolečine v križu preprečimo? Na kakšen način?
Najprej se skušamo izogibati vsem zgoraj naštetim dejavnikom tveganja. Trudimo se ohranjati dobro držo, pomembna je lastna kontrola telesa (vzdrževati pravilen položaj hrbtenice in ostalih delov telesa), izogibamo se statični drži in vzdržujemo dinamično držo. Več kot sedimo ali izvajamo težja fizična dela v službi, bolj je treba delati za krepitev hrbtnih, trebušnih, zadnjičnih, kolčnih in stegenskih mišic.
Pomembno je ohranjati polno gibljivost v kolčnih sklepih in v ledveni hrbtenici. Poleg stabilizacijskih vaj vsaj dvakrat na teden je potrebna tudi aerobna vadba vsaj trikrat tedensko 20–30 minut (hoja, kolesarjenje). Skrbimo za dobro hidracijo telesa in pazimo na telesno težo. Z zadostnim vnosom tekočine v našo telo poskrbimo, da bo naše vezivno tkivo rehidrirano.
Kakšne vaje za križ pa je priporočljivo izvajati, če že imamo težave?
Vadbeni program je individualen. Če imamo BVK, je pomembno vedeti, da ni pomemben vzrok: bolečina spremeni delovanje mišice. Bolečina povzroča atrofijo globokih hrbtnih mišic. To popravimo s tem, da bolnika naučimo aktivirati globoko trebušno mišico, ki se preko prsno-ledvene fascije objame (povezuje) z globoko hrbtno mišico. Bolečina inhibira globoke mišice, kar pomeni, da se predkontrakcijski fenomen upočasni. Naloga globokih mišic je, da se pred vsakim gibom (npr. dvigu roke navzgor) predhodno aktivira globoka trebušna mišica z namenom stabilizacije vretenc. To poteka preko centralnega živčnega sistema. Pri osebah, ki imajo BVK, tega refleksa ni.
Aktivacija globokih mišic ni preprosta, saj premočno ali prekratko krčenje ni učinkovito. Mišice zaradi svojega anatomskega položaja lahko ustvarijo centripetalno silo. Te mišice imajo počasna vlakna in potrebujejo dolgo trajajočo kontrakcijo (10 sekund) in majhen upor (25 %), kar je dovolj, da stabilizirajo sklep.
V različnih centrih za telesno vadbo še vedno slišimo navodilo »popek potegnite noter« ali celo »potisnite križ ob podlago«. Vsa ta napačna navodila pripeljejo do nepravilne aktivacije in posledično ne pride do stabilizacije. V naši ambulanti vedno učimo ločeno aktivacijo mišic medeničnega dna in globokih mišic, da oseba začuti razliko. Pomembno je, da aktivacija poteka z zavedanjem, saj je to tudi naloga za možgane.
Potrebno se je naučiti, kdaj je čas za aktivacijo.
Prav tako s tipanjem na narastišču preverimo pravilno aktivacijo mišice v vseh položajih. To je prva stopnja vaj za stabilizacijo, torej aktivacija mišice notranje enote. Vaje za stabilizacijo potekajo v štirih stopnjah in v konceptu treh krogov. Nikoli ne začnemo izvajati vaj v fazi akutne bolečine.
Najprej je treba bolečino odpraviti ali zmanjšati pritisk diska. Vaje je treba izvajati na dolgi rok – vsaj trikrat na teden, redno dve leti. Tak tretma dokazuje dolgoročni učinek pri stabilizaciji. Da mišica hipertrofira, potrebuje vsaj 20 tednov. Pomembno je vedeti, da se pri ljudeh, ki trpijo za BVK, globoke mišice ne bodo aktivirale samodejno, ampak jih je treba prebuditi. Zelo kmalu začnemo z vajami v stoječem ali sedečem položaju, torej v položajih, kjer hrbtenica potrebuje največ motorične kontrole. Za takega posameznika je najbolje, da mu fizioterapevt sestavi program vaj in občasno preverja, ali se vaje izvajajo pravilno. Samo pravilno izvedene stabilizacijske vaje so učinkovite.
Kako pa omilimo oziroma zdravimo bolečine v križu?
Vse manualne tehnike, ki jih kot fizioterapevtka uporabljam za bolečino v križu, uporabljam zgolj ali za zmanjšanje pritiska na živčno korenino, za bolj prožno ledveno fascijo ali pa za povečanje gibljivosti vretenc. Edino pravo dolgoročno zdravilo za BVK so vaje – vaje pa so bolnikova dolžnost.
ABC
A Definicija BVK je bolečina ali nelagodje v ledvenem delu, ki poteka med zadnjim rebrom in glutealno gubo, brez prenesene bolečine v nogo.
B Zaradi velikega števila ur, ki jih številni zaposleni neprimerno presedijo v pisarni, so težave s hrbtenico danes postale eden glavnih razlogov za bolniško odsotnost.
C Ključnega pomena proti BVK je redno in pravilno izvajanje vaj.
