Hipoglikemija se pojavi takrat, ko zaradi zelo različnih razlogov pride do relativnega presežka delovanja inzulina in raven glukoze pade pod 4,0 mmol/l oz. 3,5 mmol/l.
Normalna raven glukoze v krvi je pri zdravem človeku 4,0–5,6 mmol/l. Nihanje ravni glukoze v krvi je minimalno. Inzulin je edini hormon v telesu, ki je odgovoren za znižanje glukoze v krvi. Ko nastopi hipoglikemija, se v telesu pričnejo sproščati protiregulatorni hormoni – adrenalin, glukagon, rastni hormon in kortizol –, ki želijo s svojim delovanjem ponovno zvišati glukozo v krvi na normalno mejo. Pri zdravem človeku jim to tudi uspe in tak človek večinoma sploh ne opazi, da mu glukoza v krvi pada oz. morda le občuti lakoto in slabše razpoloženje. Kaj vse še vpliva na pojav hipoglikemije? Pomembna je količina inzulina, ki se vpleta v zapleteno igro hormonov, količino zaužite hrane, gibanja in vsega drugega, kar še vpliva na presnovo glukoze in raven glukoze v krvi.
Avtor: dr. Karin Kanc Hanžel, dr. med.,
Hipoglikemija pri človeku s sladkorno boleznijo
Ljudje s sladkorno boleznijo, ki se poleg zdrave hrane in redne fizične aktivnosti zdravijo s sulfanilsečnino in/ali z inzulinom, poznajo hipoglikemijo, saj je neizogibna spremljevalka zdravljenja in se bolj ali manj pogosto pojavlja v vsakodnevnem življenju. Veliko pogostejša je pri ljudeh, ki se pri uravnavanju sladkorne bolezni želijo čim bolj približati vrednostim glukoze 4,0–6,0 mmol/l na tešče in največ do 8,0 mmol/l po jedi. Če tako dobro urejenost glikemije ”prevedemo” v merilo za urejenost sladkorne bolezni – HbA1c, bo le-ta znašal 6,5 do največ 7,0 %. Dobra urejenost sladkorne bolezni pomeni malo možnosti za razvoj poznih komplikacij te bolezni. Slednje sta dokazali dve veliki študiji, ena pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 1 (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT), druga pa pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS). Obenem z dobro urejenostjo sladkorne bolezni je dokazano večja nevarnost za hipoglikemijo, vendar ta povezava ni vedno nujna.
Življenje s sladkorno boleznijo je svojevrstna umetnost, saj je treba obvladovati hiperglikemijo in obenem paziti, da se hipoglikemija ne pojavlja prepogosto. Znaki hipoglikemije so: tresavica, potenje, nemir, razbijanje srca, občutek toplote, lakota, nejasen ali dvojni vid, motnje v govoru in koncentraciji, zmedenost. Če sladkorna bolezen traja že dalj časa, se znaki hipoglikemije lahko spremenijo ter postanejo neizraziti. Tako stanje imenujemo nezavedanje hipoglikemije in je lahko zelo nevarno, saj človek ne prepozna hipoglikemije pravočasno, kar ga lahko porine v hipoglikemično komo. Nezavedanje hipoglikemije se razvije zaradi prilagoditve možganov na ponavljajoče se hipoglikemije in tudi zaradi motenj v normalnem izločanju protiregulatornih hormonov. Če se hipoglikemija ponavlja, se telo nanjo privadi in »dopušča«, da glukoza v krvi pade na vrednosti okoli 2,0 mmol/l. To je le še majhen korak do hude hipoglikemije in hipoglikemične kome, ko si človek ne more več pomagati sam.
Kot hudo hipoglikemijo označujemo tisto, pri kateri si človek s sladkorno boleznijo ne more več sam pomagati, je po vsej verjetnosti nezavesten in nujno potrebuje pomoč nekoga drugega, ki priskoči z injekcijo glukagona ali pa z infuzijo glukoze.
Med spanjem je znake hipoglikemije težje prepoznati kot v budnem stanju. Dokazali so tudi, da človek slabše čuti znake hipoglikemije v ležečem položaju. Ponoči se potreba po inzulinu spreminja in za normalno raven glukoze ponoči je v prvem delu noči potrebnega manj inzulina, od 3. ure zjutraj dalje pa več, kar je precejšen izziv za ustrezno nočno inzulinsko kritje in preprečevanje hipoglikemij. Tudi fizična aktivnost predhodnega dne vpliva, raven glukoze v krvi pred spanjem in uživanje alkohola vplivajo na pogostnost pojavljanja hipoglikemije.
Raziskave kažejo, da je pojavnost nočne hipoglikemije 7- do 60-odstotna, kar velja za otroke in odrasle. Vsaka prespana hipoglikemija lahko pripomore k postopnemu razvoju nezavedanja hipoglikemije. Še vedno ostaja odprto vprašanje, če pogoste hipoglikemije povzročajo poškodbo možganov. Kljub obsežnim raziskavam kolegov iz Združenih držav Amerike še vedno ne vemo zagotovo, v kolikšni meri hipoglikemija botruje avtomobilskim nesrečam.
Na hipoglikemijo se vsak odziva tudi čustveno in razpoloženje se ob hipoglikemiji spremeni. Tega bi se morali zavedati tudi svojci, ki bi se tako izognili marsikateremu sporu. Pretirana čustvena reakcija je prvo znamenje hipoglikemije pri človeku z dalj časa trajajočo sladkorno boleznijo. V eni od študij sem dokazala, da hipoglikemija negativno vpliva na razpoloženje in predvsem ljudi, ki imajo že sicer agresivnejše značajske poteze, kar izzove izrazito jezo. Spet v drugem primeru smo opisali primer človeka, ki je bil ob hipoglikemiji nenavadno vesel in živahen.
Strah pred hipoglikemijo se bo pri človeku s sladkorno boleznijo razvil, če so okoliščine ene ali več doživetih hipoglikemij bile še posebej mučne – strah bo botroval spremembi vedenja in marsikdo se bo odločil za vzdrževanje visokih vrednosti glukoze z namenom, da hipoglikemij ne bi bilo. Tako vedenje je škodljivo, saj bo privedlo do previsoke ravni glukoze v krvi, z možnostjo pojavljanja poznih zapletov sladkorne bolezni.
Načini preprečevanja hipoglikemije
Na kratko bomo opisali ravnanje ob hipoglikemiji, potem pa se bomo posvetili še ukrepom, s katerimi bi preprečili, da do hipoglikemije sploh ne pride ali pa da možnost hipoglikemije zmanjšamo na najmanjšo možno mero.
Pri hipoglikemiji si je najbolje pomagati s pitjem sladke tekočine (npr. sok) ali z zaužitjem glukoznih tablet (20 g) oz. hrane, ki vsebuje enostavne ogljikove hidrate s hitrim delovanjem po približno 15 minutah. Čokolada ni primerna, saj je premastna in je njen učinek prepočasen. Z meritvijo glukoze v krvi je treba preveriti, če je bil ukrep učinkovit, sicer postopek ponovimo. Pri hudi hipoglikemiji si človek ne more pomagati sam, nemalokrat je nezavesten, zato mu pomagajo drugi – zdravstveno osebje z intravenskim injiciranjem 20- do 50-odstotne glukoze, dokler se človek ne zave, ali svojci, kolegi z injekcijo glukagona, ki jo lahko injiciramo praktično kjerkoli. Učinek glukagona naj bi se pokazal po 10 minutah, če pa se človek kljub temu ne zave, lahko glukagon uporabimo še dvakrat. Takoj ko se človek zave, naj nekaj zaužije, čeprav je ljudem po glukagonu velikokrat slabo. Glukagon je treba znati uporabljati, zato je učenje ravnanja z glukagonom pri svojcih ena od zelo pomembnih učnih ur ob uvajanju inzulina.
Ko se soočimo s hipoglikemijo, se nam zdi znana in tudi vemo, kako se je z njo najbolje spopasti, ob drugi priložnosti pa jo lahko doživljamo kot sovražno neznanko – ima namreč mnogo obrazov. Če se hipoglikemije ponavljajo, je nujen natančen razgovor o načinu življenja, o načinu injiciranja inzulina (bazal-bolusni način naj bi pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 obvezno nadomestil aplikacijo inzulina 1- do dvakrat dnevno; možnost zamenjave humanih inzulinov z inzulinskimi analogi, pomen inzulinskih protiteles) in kako posamezna vrsta hrane ter tudi gibanje in bolezni vplivajo na raven glukoze v krvi. Če razlog za hipoglikemijo ni povsem tehnične narave (npr. neustrezni inzulinski peresniki, injiciranje inzulina v podkožne zadebelitve, …), potem je nujna poglobitev znanja o delovanju inzulina v odnosu na zaužite ogljikove hidrate – obvladovanje znanja s področja funkcionalne inzulinske terapije (FIT). Preprečevanje nočne hipoglikemije je prav tako eden bistvenih korakov k izboljšanju stanja. V eni od študij, kjer smo leta 1998 namesto srednjedolgodelujočega inzulina (NPH) ponoči uvedli inzulinsko črpalko, smo se izognili nočnim hipoglikemijam in dosegli boljše občutenje hipoglikemij preko dneva – s preprečevanjem nočnih hipoglikemij smo uspeli presekati začarani krog ponavljajočih se hipoglikemij, ki je privedel do stanja nezavedanja hipoglikemije.
V današnjem času imamo dolgodelujoče inzuline (detemir, glargin) z bolj predvidljivim vsrkavanjem inzulina iz podkožja (detemir), s katerimi je lažje speljati noč brez hipoglikemije. Če to ni mogoče, so v pomoč tudi senzorji za kontinuirano merjenje glukoze v podkožju, kar daje zelo dober vpogled v celotno dogajanje. Če se hipoglikemije pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 1 ponoči in tudi podnevi ponavljajo, kljub skrbnemu titiranju inzulinskega odmerka, je smiselno zdravljenje z inzulinsko črpalko, katera omogoča zelo natančno odmerjanje inzulina tako ponoči kot tudi podnevi. Pojavnost hudih hipoglikemij je pri zdravljenju z inzulinsko črpalko bistveno nižja, kot pri bazal-bolusni terapiji. Žal pri nas ni dostopna ljudem s sladkorno boleznijo tipa 2.
Iz Amerike poročajo o precej uspešnem načinu, kako spoznavati sebi lastne znake hipoglikemije (angl. BGAT – blood glucose awareness training) in tako uspešno prekiniti ponavljajoče se hipoglikemije pri ljudeh, ki so zdravljeni z bazal-bolusno terapijo. Če so hipoglikemije kljub vsem naštetim ukrepom še vedno pomemben izziv v življenju človeka s sladkorno boleznijo, gre morda za hujši strah pred hipoglikemijo, ki ga je treba natančneje raziskati in se z njim spopasti.
V zaključku bi poudarila, da je hipoglikemija še vedno znana neznanka in ostaja eden od največjih izzivov v moderni diabetologiji, ki je rešljiv le v tesnem sodelovanjem med človekom s sladkorno boleznijo in diabetologom ter celotnim diabetološkim timom.
September, 2009
