Sialendoskopija je nova veja minimalno invazivne kirurgije, ki omogoča posege v sisteme vodov velikih žlez slinavk. Od leta 2011 so slovenski kirurgi na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani opravili kar 230 sialendoskopsko vodenih operacij. V preteklem letu so opravili 60 sialendoskopij in sialendoskopsko vodenih posegov. V primeru kombiniranega pristopa je odstranitev slinskega kamna potekala najpogosteje skozi sluznico ustnega dna, če je bilo potrebno, pa tudi skozi kožo obraza oziroma vratu.
Večino posegov, kar 80 %, so opravili v lokalni anesteziji, pri 20 % pa so se odločili za splošno anestezijo. V splošni anesteziji običajno opravijo sialendoskopijo pri otrocih oz. tistih kandidatih, pri katerih je neugodna slika zaradi različnih posebnosti (npr. ozka čeljust ali globoka lega kamna). Več o sialendoskopiji in kamnih žlez slinavk nam je razložil doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., ki na kliniki deluje v timu s kolegom asist. Juretom Urbančičem, dr. med.
Zakaj se pojavijo kamni žlez slinavk?
Gre za spremembe sestave sline, prihaja do manjšega pretoka sline, razlog za to pa je lahko dehidracija. Ko se pojavijo prve mikrokalcinacije, se iz sline začne nalagati vedno več anorganskih pa tudi organskih snovi in naposled lahko pride do kamna, ki popolnoma ustavi tok sline. Razlog za nastanek je lahko tudi vnetje žleze in izvodila, govori pa se tudi o teoriji nidusa. Nidus je jedro, v katerem se začnejo nalagati kalcijeve soli. Gre za čepe sluzi, ki nastanejo zaradi vnetja in v katerih se začne nabirati kalcij. Kalcij se nalaga in kamen rase. Še posebno z vzhoda (Azije) pa poznamo primere, ko lahko pride tujek iz ustne votline retrogradno v vod žleze slinavke in posledično nastane kamen. Med tujki so pogosto ribje koščice, koščice škampov in podobno. Še ena teorija je, ki pa pravi, da kalcij nastane znotrajcelično. V vsakem primeru gre za neko jedro, ki poapni in rase. Kljub vsem poskusom in razlagam ne moremo natančno določiti vzroka nastanka kamnov.
Najbrž vas pogosto sprašujejo, kaj narediti, da do tega ne bi prišlo?
Res je, vendar je na to vprašanje težko odgovoriti. Kar vedno poudarjam, je, da je treba paziti na primerno hidracijo. Ne gre za nalivanje z vodo, gre za sprotno pitje tekočine. Nikakor ni dobro, na primer, za več ur pozabiti piti.
Se kamni žlez slinavk pogosteje pojavljajo pri bolnikih, ki imajo težave s tvorbami drugih kamnov v telesu?
Kolikor jaz vem, ni povezave z drugimi kamni v telesu. Sečni ali žolčni kamni so namreč po sestavi povsem drugačni.
Kaj pa zdravila? Lahko zdravila vplivajo na nastanek kamnov žlez slinavk?
Vsa zdravila, ki imajo antiholinergični učinek (motnje vida, zmedenost, motnje pri uriniranju, halucinacije, motnje prebavil, suha usta) do določene mere vplivajo na to. Gre za večino zdravil, ki vplivajo na avtonomno živčevje. Med drugim jih najdemo med antidepresivi in antipsihotiki.
Na katerih predelih se kamni žlez slinavk najpogosteje pojavljajo in pri katerih skupinah glede na starost in spol?
Natančnih analiz sicer še nismo naredili, je pa nekaj skupin ljudi, pri katerih se ta težava pogosteje pojavlja. Prva skupina so mladi, med katerimi so otroci in najstniki, druga skupina pa ljudje v zgodnjih srednjih letih – stari okrog 40 let. Seveda so med obolelimi tudi starostniki, pri katerih pride do kamnov žlez slinavk predvsem zaradi dehidracije. Približno dve tretjini kamnov se tvori v podčeljustni in tretjina v obušesni žlezi. Tvorijo se lahko tudi v podjezični žlezi, kjer pa so vodi drobni in jih zato tam ne moremo sialoskopirati.
Kakšni so simptomi, če imamo kamne žlez slinavk in kako postavite diagnozo?
Pripravili smo vprašalnik o simptomih kroničnega obstruktivnega sialadenitisa. Pacienti na podlagi tega vprašalnika opišejo svoje počutje in simptome v zadnjem mesecu. Zanima nas, kolikšen del časa občutijo neugodje v področju žlez slinavk v budnem stanju brez dotika in ob dotiku. Vprašamo jih, ali opažajo otekanje v področju žlez slinavk med obroki in kako izrazito je to otekanje. Pogosto opazijo otekanje tudi drugi ljudje, zato se pacienti s tovrstnimi težavami začnejo izogibati prehranjevanju v družbi. Zaradi otekanja čutijo zadrego; eni bolj, drugi manj. Pomembni pa so še drugi simptomi, na primer preveč ali premalo sline v ustih, neprijeten okus v ustih, težave pri požiranju, govorjenju ali žvečenju. Pomemben podatek za nas je tudi, kako so vsi ti simptomi v zadnjem mesecu vplivali na bolnikovo prehrano, spanje in splošno kakovost življenja.
Kaj je sialendoskopija in kako jo izvajate?
Sialendoskopija je nova veja minimalno invazivne kirurgije, ki omogoča posege v sisteme vodov velikih žlez slinavk. Od začetka leta 2011, pa do danes smo opravili kar 230 tovrstnih posegov. Najpogostejši interventni poseg je bil sialendoskopsko-asistirani kombinirani pristop za odstranjevanje kamnov iz slinovodov. Nekoliko manj je bilo primerov odstranitve kamnov z endoskopsko žično košarico, pri nekaterih pa smo našli zožitve slinovoda brez kamnov. Pri bolnikih s stenozo same submandibularne papile smo naredili mikrokirurško duktostomijo. Operacije so bile uspešne, večjih zapletov nismo zabeležili. Je pa okrevanje po kombiniranem pristopu nekoliko daljše kot pri endoskopskem, kjer bolnik okreva v enem tednu. Imeli smo tudi že enajst primerov ponavljajočega se parotitisa (vnetja obušesne žleze) otrok in mladostnikov. Gre za vnetje obušesne žleze slinavke, ki se v infektoloških ordinacijah pojavlja še pogosteje.
Kako je s čakalnimi dobami za ta poseg?
Običajno dva do tri mesece.
Se bolezen rada ponavlja?
Pri dobro opravljeni sialendoskopiji z odstranitvijo slinskih kamnov je verjetnost ponovitve v desetih letih 10 %. Tudi na naši kliniki beležimo nekaj ponovitev na podlagi učne krivulje. Z leti smo se naučili, da je treba biti »pasje vztrajen«, da poseg opravimo res dosledno.
Se je tehnologija na tem področju skozi leta močno razvijala?
Menim, da je sialendoskopija nova paradigma minimalno invazivne kirurgije, ki je temeljito spremenila zdravljenje obstruktivne bolezni žlez slinavk. Če pogledamo statistiko, lahko vidimo precejšnje zmanjšanje števila odstranjenih žlez slinavk. V obdobju od leta 1996 do leta 2005 smo zaradi kamnov odstranili v povprečju 10 žlez slinavk na leto; eno obušesno in devet podčeljustnih. V letu 2012 se je število odstranjenih žlez zmanjšalo na šest letno in se zmanjševalo do danes, ko zaradi kamnov oz. obstrukcije letno odstranimo le še eno do dve žlezi slinavki. Tako se je letno število odstranitev žlez slinavk zaradi njihove zastojne bolezni v primerjavi z obdobjem pred sialendoskopijo znižalo za 90 %. Tega, kar na kliniki še nimamo, pa je laserska tehnologija, pri kateri se kamen razbije s pomočjo svetlobe določene valovne dolžine. Laserska tehnologija je še bolj minimalno invazivna. Sialendoskopska stroka sicer meni, da je bolje kamen odstraniti, kot ga razbijati, vendar je tudi razbijanje kamna smiselno, saj se na ta način poveča pretok sline, ostanki majhnih delcev pa se nato izločijo s slino. Moja ocena je, da bi od vseh primerov, ki smo jih obravnavali do zdaj, pomagal laser desetim in menim, da bi ga na kliniki morali imeti.
Aprila 2018 konferenca Patologija žlez slinavk v Ljubljani
Na Kliniki ORL v Ljubljani bo od 19. do 21. aprila 2018 konferenca na temo patologije žlez slinavk. Na tridnevnem srečanju se bodo zbrali strokovnjaki in drugi zainteresirani z vsega sveta. 50 udeležencev bo imelo možnost spremljati prenos v živo iz operacijske sobe v predavalnico. Prvi dan bo posvečen sialendoskopiji, drugi in tretji dan pa kirurgiji tumorjev velikih slinavk.
