O pljučnici se v zadnjem času veliko govori, predvsem v povezavi s covidom-19. Vendar pa obstaja še veliko drugih vrst te bolezni, raznoliki so tudi povzročitelji. Glede na povzročitelja pa se navadno ravna tudi zdravljenje. Za kakšno bolezen gre, kako se diagnosticira in kako zdravi ter kakšna je pravzaprav razlika med pljučnico zaradi covida-19 in drugimi pljučnicami – o tem smo se pogovarjali s Katjo Triller, dr. med., spec. pulmologije, iz Splošne bolnišnice Celje.
Avtorica: Maja Korošak
Katja Triller, dr. med., spec. pulmologije
Za začetek je povedala, da je pljučnica vnetje pljuč, natančneje pljučnih mešičkov in sapnic. Pljučnico ločimo glede na različne povzročitelje, kraj okužbe in glede na obseg bolezni. Glede na povzročitelje ločimo bakterijske in virusne pljučnice, redkeje pa pljučnice povzročijo tudi glive in zajedavci, je razložila ter dodala, da gre pri slednjih pravzaprav za odgovor našega imunskega sistema na zajedavce.
Glede na kraj okužbe poznamo pljučnico domačega okolja, ki jo najpogosteje povzroča streptococcus pneumoniae, in bolnišnično pljučnico, ki jo pogosto povzročajo proti antibiotikom odpornejše bakterije.
Preberite tudi prispevek: Trdovratna bolnišnična bakterija – ABCzdravja.si
Glede na obseg bolezni pa ločimo lobularne, reženjske (lobarne) ali obsežnejše pljučnice, ki prizadenejo dva režnja ali celo eno ali obe pljučni krili.
Posebna skupina pljučnic so tudi različni pnevmonitisi, vnetja, ki nastanejo zaradi kemikalij, zdravil, preobčutljivostnih reakcij in avtoimunskih bolezni. V posebno skupino spadajo aspiracijske pljučnice, ki nastanejo zaradi zatekanja hrane, pijače ali izbljuvkov v pljuča pri bolnikih z oslabljenim refleksom požiranja. Pri tem gre za kemijsko in z bakterijami povzročeno pljučnico. Naša sogovornica je omenila tudi tuberkulozo, ki je v Sloveniji na srečo redka bolezen, ker pa je nalezljiva in, če je ne zdravimo, pogosto smrtna. Tuberkuloza je tudi edina bolezen, ki se jo v Sloveniji obvezno zdravi (po zakonu).
Virusna ali bakterijska?
Kako pljučnice razlikujemo po simptomih? Katja Triller: »Bakterijska pljučnica nastane razmeroma hitro. Bolnik je prizadet, slabo se počuti, nima teka, ima visoko telesno temperaturo, lahko ga trese mrzlica. Izkašljuje gnojav izmeček, včasih s primesjo krvi. Starejši bolniki so pogosto zmedeni, občasno tudi bruhajo. Lahko se pojavi bolečina v prsnem košu, ki se stopnjuje ob kašljanju ali globokem dihanju. Virusne pljučnice pa se začnejo manj burno, z znaki običajne viroze: z nahodom, slabim počutjem, z bolečinami v mišicah, s suhim kašljem, bolniki so utrujeni, imajo zvišano telesno temperaturo, ki pa ni tako visoka kot pri bakterijskih pljučnicah. Kasneje, po nekaj dneh ali po tednu dni, se lahko pojavita hud, suh, dražeč kašelj in težka sapa, kar lahko kaže na pomanjkanje kisika v telesu. Takrat je potrebno pomisliti na virusno pljučnico.
Kakšna pa je tako imenovana atipična pljučnica?
»Izraz atipična pljučnica se opušča, označuje pa skupino bakterijskih pljučnic z nekoliko drugačnim potekom, kot sem ga opisala prej. Govorimo o legionarski in mikoplazemski pljučnici ter redkejših pljučnicah, ki jih povzročata Coxiella burneti in Clamydia psitacci.«
V čem se razlikuje potek teh pljučnic? »Izmeček običajno ni tako zelo gnojen, temperatura je zmerno povišana, v laboratorijskih izvidih pa ugotovimo zmerno povišane vrednosti kazalcev vnetja, kot so CPR (C-reaktivni protein) in levkociti (bela krvna telesca). Bolnike boli glava, pojavijo se bolečine v sklepih, prizadeti pa so lahko tudi drugi organi, pogosto jetra itd. Antibiotiki prvega izbora so drugačni kot pri »tipični« pljučnici in tudi diagnostični postopki so nekoliko drugačni. Pri sumu na atipično pljučnico vzamemo bris žrela, napravimo teste PCR ali iščemo antigene v urinu (pri okužbi z legionelo). Za pridobitev ustreznih vzorcev za dokazovanje povzročitelja je včasih treba opraviti tudi invazivno diagnostiko – bronhoskopijo,« je pojasnila dr. Triller.
Preberite tudi prispevek: Nevarne okužbe dihal pri kroničnih pljučnih bolnikih – ABCzdravja.si
Kdaj v bolnišnico?
Kdaj zdravnik bolnika napoti v bolnišnico? »Bolnike zdravimo doma, kadar je potek bolezni lažji in telesna temperatura ne presega 39 °C, kadar bolnik lahko je, pije in zaužije zdravila, ko ni zmeden in ima nekoga, ki zanj skrbi. Če pa se pojavijo huda oslabelost, dehidracija, bruhanje in bolnik ne more piti in jemati zdravil, je treba bolnika napotiti v bolnišnico. Bolnik mora k zdravniku, če se pojavita težka sapa ali bolečina v prsnem košu, če se telesna temperatura dvigne nad 39 °C, če začne izkašljevati krvavo, postaja zmeden in kadar diha hitro in plitko. Previdnejši morajo biti kronični bolniki, pri katerih pljučnica pogosto poteka težje. Še posebno ogroženi so kronični pljučni in srčni bolniki ter bolniki, ki so imunsko oslabljeni (zaradi bolezni ali če prejemajo zdravila, ki zavirajo imunski sistem). Posebno ranljive skupine so starejši ljudje in majhni otroci,« odgovarja dr. Triller.
Diagnozo postavi zdravnik
Kako se pljučnica diagnosticira? »Zdravnik bolnika najprej povpraša, kakšne težave ima, ali kašlja suho ali morda izkašljuje, ali ima povišano telesno temperaturo, mrzlico, ali so se morda pojavile bolečine v prsnem košu itd. Vpraša ga tudi glede morebitnih pridruženih boleznih, katera zdravila jemlje, pomemben je podatek o morebitnih alergijah na zdravila, kadilskem statusu. Pomembni so tudi drugi podatki, kot so bolnikov poklic, potovanja v zadnjem času, ali ima domače živali, v kakšnih socialnih razmerah živi ipd. Vsi ti podatki pomagajo pri ugotavljanju povzročitelja pljučnice.
Kadar se zdravnik odloči, da bi se bolnik lahko zdravil doma, je pomembno vedeti, v kakšnih razmerah živi bolnik ter kakšna bo nega na domu,« razlaga dr. Triller. »Zdravnik nato opravi klinični pregled bolnika. Pomerijo se tudi krvni tlak, frekvenca srčnega utripa, frekvenca dihanja ter telesna temperatura in vsebnost kisika v krvi (saturacija). Bolnika zdravnik napoti na pregled v laboratorij, kjer mu odvzamejo kri in po potrebi tudi urin. Opravijo različne preiskave, vedno določijo vnetne parametre, elektrolite, pogosto jetrne teste, teste ledvične funkcije itd.
Pri sumu na pljučnico se obvezno opravi tudi rentgensko slikanje prsnega koša, s katerim se dokončno postavi diagnoza pljučnica. Če sumimo na zaplete pljučnice, kot so abscesi (ognojki), empiem (gnoj v prostoru ob pljučih), se naredi CT prsnih organov. Vse pogosteje se ob pregledu pljuč uporablja tudi ultrazvok, s katerim lahko ugotovimo plevralne izlive, zgostitve v pljučih, volumsko oceno bolnika itd., kar nam je zdravnikom vsekakor v pomoč pri obravnavi bolnika,« še doda naša sogovornica.
Mikrobiološke preiskave (pregled izmečkov, hemokulture, brisi nosu in žrela, določanje antigenov legionele in pnevmokoka v urinu) prav tako spadajo v diagnostični postopek ugotavljanja pljučnice. Pri hospitaliziranih bolnikih, še posebno če bolnik ni zmožen sam oddati izmečka, pogosto vzamejo vzorec s pomočjo aspiracijske cevke ali celo bronhoskopije (endoskopski pregled pljuč).
Zdravljenje
»Vsake pljučnice ne zdravimo z antibiotiki,« poudarja dr. Triller in nadaljuje, da se ti uporabljajo le pri bakterijskih pljučnicah. Občasno jih bolnik potrebuje v poznem poteku viroze, če pride do zapleta z bakterijsko okužbo spodnjih dihal ob imunski oslabelosti po virozi. Ne glede na to, ali gre za bakterijsko ali virusno pljučnico, pa bolnik potrebuje počitek, pitje zadostnih količin tekočine ter uživanje hrane in pijače, bogate z vitamini in elementi v sledovih (na primer cinka),« priporoča dr. Triller.
Kateri zapleti so možni? »Lahko pride do plevralnega izliva (nabiranje tekočine v prostoru med pljuči in rebri), empiema, abscesov, prizadetosti drugih organov, npr. poslabšanja ledvične funkcije, poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja ali poslabšanja drugih kroničnih bolezni. V bolnišnici se v primeru hujše pljučnice po potrebi bolniku dodaja kisik (preko maske ali nosnega katetra). Pri pljučnici se lahko razvije sepsa ali septični šok, ko se bakterije iz pljuč po krvi zanesejo po vsem telesu. Če se stanje bolnika tako poslabša, da je potrebno zdravljenje v intenzivni enoti, sta pogosto potrebni intubacija in mehanska ventilacija. Včasih so potrebna zdravila za uravnavanje krvnega tlaka. Pri določenih pljučnicah se za zdravljenje uporabijo tudi kortikosteroidi in druga zdravila,« z opisom zdravljenja nadaljuje naša sogovornica.
Pri virusni pljučnici (na primer pri okužbi z virusom gripe, SARS-CoV-2, citomegalovirusi, virusi herpesa, respiratornim sincicijskim virusom, adenovirusi, parainfluenco itd.) usmerjenega zdravljenja po besedah pulmologinje ni. »Na voljo je le simptomatsko oziroma podporno zdravljenje. Pogosto je potrebno dodajanje kisika. Od zdravil so se pri pljučnici, povzročeni s SARS-CoV-2, najbolje izkazali deksametazon, do določene mere tudi remdesivir, pa tudi določena biološka in druga zdravila. Nobeno od teh zdravil pa virusa ne uniči. Pri virusnih pljučnicah je težava tako v hitrem razmnoževanju virusa v naših celicah, ki posledično propadajo, kot v našem imunskem odgovoru na okužene celice, kar dela v pljučih dodatno škodo. Zato se uporabljajo omenjena zdravila, ki pa niso tako učinkovita, kot bi si želeli.«
Covid ali gripa?
V čem je razlika med covidno in običajno pljučnico? Katja Triller: »Težko je neposredno primerjati bakterijske pljučnico, ki jo imajo ljudje po navadi v mislih pod imenom »običajna« pljučnica, in virusne pljučnice, kamor sodi covidna pljučnica. Lažja je primerjava covidne pljučnice s tisto, ki jo povzroči gripa.
SARS-CoV-2 je v primerjavi z virusi gripe veliko bolj nalezljiv virus, veliko pogosteje je potek te viroze težji, kar pomeni, da se pogosteje razvije pljučnica, precej pogosteje prizadene tudi druge organske sisteme (prebavila, srce, živčevje itd.), pogosteje nastajajo krvni strdki (pljučne embolije, globoke venske tromboze). Posledično veliko več bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje in zdravljenje v enotah intenzivne terapije. Zaradi večjega deleža hudih potekov bolezni je posledično veliko več smrtnih primerov v primerjavi s klasično sezonsko gripo,« razlike našteva dr. Triller in za primerjavo pove, da so zdravniki pri bolnikih, ki jih je prizadel virus gripe, sebe lahko zadostno zaščitili z običajno kirurško masko tudi ob tesnih stikih z bolniki (avskultacija, intubacija …). Pri SARS-CoV-2 takšna zaščita ne zadostuje.
Osebno pričakuje, da bomo imeli v prihodnjih letih nekoliko več težav z gripo. »Že dve leti smo namreč s kirurškimi maskami razmeroma dobro zaščiteni pred virusi gripe, naš imunski spomin za te viruse pa je vse šibkejši. Poleg tega je strah pred različnimi cepivi na žalost postal večji, kar pomeni, da se bodo ljudje najverjetneje tudi proti gripi manj cepili,« domneva sogovornica.
Preberite tudi prispevek: Gripa prihaja – ABCzdravja.si
Virus prehiteva antibiotike
Ali se morda v ambulantah prehitro posega po antibiotikih? »To je vprašanje za infektologe, ki sledijo porabi antibiotikov in razvoju odpornosti bakterij. Pri virozah predpis antibiotika ni potreben, ker antibiotiki ne uničujejo virusov. Bolnik v tem primeru torej nima koristi od zdravila, ima le potencialne možne stranske učinke. Dejstvo je tudi, da pogosteje kot antibiotike uporabljamo, hitreje nastajajo proti njim odporne bakterije. Napredek pri razvoju novih antibiotikov pa nikakor ne sledi hitrosti prilagajanja bakterij nanje,« za konec opozori dr. Triller.
ABC
A Virusne pljučnice se začnejo manj burno kot bakterijske.
B Pri kroničnih bolnikih pogosto poteka v težji obliki, zato naj bodo previdnejši.
C Pogosteje kot uporabljamo antibiotike, hitreje nastajajo bakterije, odporne proti njim.
