V splošni javnosti ima depresija več pomenov kot v medicini. Običajno z njo označujemo stanje potrtosti, brezvoljnosti, pa tudi žalost, žalovanje, tesnobnost. Kaj pa depresija in depresivna motnja pomenita klinično? Kako se zdravita in kako ju ločimo od prej navedenih čustvenih stanj? Pogovarjali smo se z doc. dr. Juretom Bonom, dr. med., spec. psihiatrije, z Univerzitetne psihiatrične klinike v Ljubljani.
Avtorica: Maja Korošak
Kot je povedal za začetek, sta depresija in depresivna motnja klinično opredeljeni duševni motnji, ki ju psihiatri prepoznajo glede na simptome in njihovo izrazitost. Pri tem uporabljajo tudi bolj opredeljena merila iz klasifikacijskih sistemov, kot je mednarodna klasifikacija bolezni. »Tam je natančneje opredeljeno, katere od simptomov vključuje depresija in v kakšnih kombinacijah, ki pomenijo manjšo ali večjo izraženost. Lahko pa govorimo o depresivnih stanjih, ki so razpoloženja, podobna klinični depresiji, a se pojavljajo tudi pri drugih boleznih.«
Simptomi klinične depresije se izražajo v treh sklopih, še pove dr. Bon. »Eno je znižano razpoloženje, človek se počuti potrtega, drugo so zmanjšani njegovi voljni mehanizmi, ko ima človek znižano energijo, psihomotorično deluje upočasnjeno, je manj aktiven. Tretji sklop, ki je tudi zelo pomemben, pa je zmanjšanje sposobnosti uživanja v tem, kar človek počne. To so trije jedrni vidiki depresije. Iz tega izhajajo še drugi simptomi, na primer motnje spoznavanja, kot so koncentracija, spomin, prevladovanje negativnih misli in negativnega pogleda na svet, občutki krivde ali občutki manjvrednosti. Človek pa je v depresiji lahko tudi bolj nemiren, takrat je prisotna anksioznost, občuti tesnobo, ga je strah, ga zelo skrbi in ima lahko tudi panične napade. V psihiatriji anksiozne motnje v klasifikacijah ločujemo od depresije, ampak iz raziskav vemo, da je anksioznost lahko tudi del depresije. Različno pogosto se med depresijo pojavijo tudi samomorilna nagnjenja.«
Vrste depresije
Glede na izraženost simptomov depresijo ločimo na blago stopnjo (zanjo je značilno, da so simptomi sicer do določene mere prisotni, a človek vseeno lahko nadaljuje z večino svojih dejavnosti), zmerno stopnjo (simptomov je več in bolnika že izrazito ovirajo pri njegovih dejavnostih, še vedno pa lahko hodi v službo) in hudo obliko depresije (prisotnih je večina simptomov in bolnik ni zmožen funkcioniranja).
Kako pa depresijo ločimo od podobnih, dalj časa trajajočih čustvenih stanj, kot so potrtost, žalost, žalovanje …? »Našteta stanja bi lahko uvrstili v neke vrste blago do zmerno obliko depresije. Če so ta stanja povezana z določenimi izgubami (na primer smrt svojca), to seveda imenujemo žalovanje, če je vzrok v pretirani obremenjenosti na delovnem mestu, govorimo o izgorelosti, a je tudi to blažja oblika depresivne motnje,« je pojasnil dr. Bon in nadalje povedal, da depresijo lahko spremlja tudi anksioznost, simptomatika je lahko mešana, lahko je značilna melanholična, kjer gre za pomanjkanje volje, lahko pa je precej atipična. Takšna je predvsem pri moških, kjer se depresija bolj kot z žalostjo kaže z razdražljivostjo in nagnjenostjo k uživanju psihoaktivnih snovi, na primer alkohola.
Notranji in zunanji dejavniki
Kateri so vzroki za depresijo? »Depresija ima več dejavnikov, ki povečujejo tveganje za to, da se pojavi. Nekateri od njih so zunanji, na primer vpliv stresnih dejavnikov, drugi pa so notranji, torej naša genetska nagnjenost k depresiji, v resničnosti pa se vsi ti dejavniki prepletajo. Ko smo v akutnem stresu, se mehanizmi za spopadanje z njim okrepijo, delujemo z več energije in iščemo rešitve, se borimo. Depresija pa je bolj podobna kroničnemu stresu, ki traja dalj časa in pri katerem postopno izgubljamo energijo, da bi se borili z njim. V Evropi velja mednarodna klasifikacija bolezni, ki opisuje, da morajo simptomi trajati skoraj vsak dan vsaj dva tedna, da lahko govorimo o depresiji,« razlaga dr. Bon in dodaja, da se za razumevanje dogajanja pri depresiji lahko uporablja model kroničnega stresa.
»Če nekdo ne zmore več svojih opravil zaradi kroničnega stresa, potem mu je smiselno začeti pomagati, bodisi za krajši bodisi daljši čas, ne glede na to, ali njegovi simptomi izpolnjujejo formalna merila za določeno bolezensko stanje. Dalj časa, kot traja depresivno razpoloženje, bolj verjetno je namreč, da bo postalo kronično in da se bo lahko ponavljalo. Tudi izgorelost se lahko izrazi kot klinična depresija, če dovolj časa traja in so simptomi dovolj izraženi.«
Antidepresivi ali psihoterapija?
V katerih primerih je ustrezno zdravljenje z zdravili, v katerih primerih pa zadošča psihoterapija? Jure Bon: »Psihoterapija zadošča pri blažjih oblikah depresije, ko bolnik simptome sicer ima, a ga ti ne ovirajo pri vsakdanjih opravilih in sposobnosti funkcioniranja. Takšni bolniki so tudi zmožni sodelovanja pri psihoterapiji. Za to, da psihoterapija lahko poteka, je namreč potrebno biti motiviran, pripravljen na spremembe, ukrepe, na pogovor in razmišljanje o sebi, na stik s sabo. Psihoterapija je zelo učinkovita tudi takrat, ko obstaja neki zunanji razlog, ki je depresijo sprožil, na primer težave v medosebnih odnosih, izguba bližnjega, izguba službe, izguba občutka temeljne varnosti.«
Prav tako se pri težjih oblikah depresije zdravljenju z zdravili sčasoma doda tudi psihoterapija. »Težava pri zdravljenju depresije je, da velikokrat ne dosežemo polnega izboljšanja. Ljudje ostanejo v delno depresivnem razpoloženju, sicer zmorejo funkcionirati, ne pa tako, kot bi si želeli, ali tako, kot so funkcionirali prej,« izpostavi dr. Bon.
Kako do pravega zdravila?
Kako poteka zdravljenje z zdravili? »Najprej poskusimo z določeno skupino antidepresivov, običajno so to serotoninski antidepresivi. V prvem obdobju zdravljenja je potrebno skrbno spremljanje bolnika. Da zdravila začnejo delovati, traja namreč vsaj nekaj tednov. Po štirih do šestih tednih torej ugotavljamo, ali je prišlo do terapevtskega odziva. Če ni prišlo do dobrega odziva, potem skušamo zvišati odmerek antidepresiva ali preveriti, ali obstajajo kakšni razlogi, da zdravila ne delujejo. Morda ga bolnik težko prenaša in ga zaradi tega ne jemlje ali pa so kakšni drugi dejavniki, ki smo jih na začetku spregledali. Če zdravila tudi ob zvišanem odmerku ne učinkujejo, potem zdravilo zamenjamo z zdravilom iz katere druge skupine antidepresivov, ki deluje še na nekatere druge prenašalce v možganih. Lahko pa dodajamo še druga zdravila, pri tem gre za specifično psihiatrično zdravljenje.
V začetni fazi depresije običajno dodajamo tudi pomirjevala, s katerimi bolnikom v prvih tednih pomagamo, da se jim razpoloženje delno izboljša. Po določenem času z njimi prekinemo, saj dolgoročno povzročajo odvisnost,« podrobno razlaga naš sogovornik. Ali se pri določenih depresivnih stanjih uporablja tudi vitamin B? »Vitamini B se uporabljajo, kadar z laboratorijskimi preiskavami ugotovimo, da jih je premalo, kar je pogosto pri starostnikih, ko se pojavlja začetni kognitivni upad in začnejo kognitivne sposobnosti popuščati. Če s preiskavami ugotovimo, da gre za pomanjkanje vitamina B ali drugih snovi, na primer ščitničnih hormonov, jih seveda nadomeščamo. Ta primanjkljaj namreč lahko vpliva na to, da se depresivno stanje pojavi ali da se izraža v hujši obliki, kot bi se sicer.«
Kaj pa pri mladostnikih? »Pri mladostnikih psihiatri zdravila uporabljajo bolj konservativno, predvsem zato, ker so pred registracijo le redko preskušena na skupinah mlajših oseb. To še ne pomeni, da so zdravila zanje bolj škodljiva ali nevarnejša, potrebna pa je večja previdnost. Pri mladostnikih psihiatri pogosteje uporabljajo psihoterapevtske pristope.«
Terapevtsko rezistentna depresija
Pri približno 20 % bolnikov terapija z antidepresivi ne deluje, bolniki se ne odzivajo dobro. Kaj pa takrat? »Pri terapevtsko rezistentni depresiji na začetku poskušamo z več menjavami zdravil, skušamo okrepiti delovanje teh zdravil, s tem da dodajamo druga zdravila, ki v prvi vrsti niso antidepresivi, imajo pa antidepresivno delovanje. Zdravila lahko tudi kombiniramo, da predpišemo več različnih antidepresivov hkrati.
Na voljo so tudi posebna zdravila za zdravljenje terapevtsko rezistentne depresije. To so novejši antidepresivi, kot je esketamin, ki trenutno prihaja v klinično rabo in se daje le pod nadzorom v bolnišnicah. Esketamin spada v posebno skupino zdravil, ki v možganih delujejo na drugačen način, ne prek modulatornih živčnih prenašalcev, kot sta serotonin ali dopamin, ampak vpliva na osnovne mehanizme v možganih, kjer je prenašalec glutamat.
Esketamin je prvo zdravilo v skupini glutamatergičnih antidepresivov, verjetno bodo sledili še kakšni. Kako deluje? »Spodbudi možgane že po prvi aplikaciji, razpoloženje se izboljša prej kakor pri klasičnih antidepresivih. Če ugotovimo, da deluje, ga morajo pacienti še naprej jemati. Njegova posebnost je tudi ta, da se daje v obliki nosnega pršila. Bolniki prihajajo na aplikacijo v začetnem obdobju dvakrat tedensko, po aplikaciji jih nekaj ur še opazujemo, saj je to še novo zdravilo s hitrim delovanjem in je potrebna večja previdnost. Ne vemo še, ali lahko bolnik na to zdravilo razvije odvisnost, zato je uporaba za zdaj omejena bolnišnično. Če zdravilo dobro deluje, potem lahko po kakšnem mesecu frekvenco jemanja zmanjšamo.«
Obstajajo tudi biološke oblike zdravljenja. »Ena od njih je transkranialna magnetna stimulacija, kjer vzbujamo določene točke v možganih z elektromagnetnimi pulzi in skušamo doseči, da bi ti deli močneje delovali. Najučinkovitejše zdravljenje rezistentne depresije ali samomorilno ogroženega bolnika je elektrokonvulzivno zdravljenje, to je tako imenovano zdravljenje z elektrošoki. V Sloveniji se tovrstno zdravljenje ne uporablja, občasno pa napotujemo paciente v tujino, največkrat v Zagreb. To je za zdaj najučinkovitejše zdravljenje terapevtsko rezistentne depresije. Pomaga zelo hitro, ni pa nujno, da se bo učinek obdržal, zato moramo terapijo kljub temu nadaljevati z drugimi načini zdravljenja.«
Epidemija – učinek z zamikom
Kako pa je epidemija covida-19 vplivala na pojavnost depresije in depresivnih stanj pri ljudeh? Kaj opažajo psihiatri pri svojem delu? »V tem trenutku težko rečemo, da bi prišlo do kakšne pomembne spremembe,« zatrdi dr. Bon in skuša pojasniti razloge za to.
»Smo sredi epidemije, ki je neke vrste izredno stanje, v takšnih obdobjih ljudje delujejo na drugačne načine v smislu odzivanja akutnemu stresu in se predvsem prilagajajo novim okoliščinam. Depresivna stanja se pojavijo šele z zamikom, po koncu takšnega izrednega stanja, ali pa če bo epidemija zelo dolgo trajala. To so opažali pri drugih epidemijah (na primer v Aziji), kjer se je število depresij povečalo šele nekaj mesecev po koncu epidemije. Takrat namreč v ospredje bolj pride zavedanje o dolgoročnih izgubah, kot so na primer izguba službe, dolgoročno poslabšanje posameznikovega življenjskega položaja … Pričakujemo, da se bo število depresij povečalo po koncu epidemije,« izrazi dr. Bon.
ABC
A Depresija je bolj podobna kroničnemu stresu, ki traja dalj časa in pri katerem postopno izgubljamo energijo.
B Psihoterapija zadošča pri blažjih oblikah depresije, ko bolnik simptome sicer ima, a ga ti ne ovirajo pri vsakdanjih opravilih in sposobnosti funkcioniranja.
C Pri približno 20 % bolnikov terapija z antidepresivi ne deluje.
