Akromegalija nastane zaradi pretiranega izločanja rastnega hormona pri odraslih ljudeh, ki ga v 99 odstotkih povzroči benigni tumor hipofize (adenom). Čeprav je bolezen redka – prevalenca je 40–60 bolnikov na milijon prebivalcev –, mnogi bolniki zdravnikom na primarni ravni »uidejo«.
Avtor: Mojca Šimenc
»V povprečju preteče devet let od pojava prvih simptomov akromegalije do postavitve diagnoze. Ta čas bi lahko skrajšali, če bi na to bolezen bolj pogosto mislili in če bi na bolnika gledali bolj celostno. Tako pa se zdravniki pogosto posvetijo eni vrsti simptomov in ne prepoznajo, da je bolnik pravzaprav akromegalik,« pojasnjuje doc. dr. Marija Pfeifer s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana.
Kaj je značilno za akromegalijo?
Akromegalija je bolezen, za katero je najbolj značilno povečanje končnih delov telesa. Povečajo se dlani, stopala, zadebelijo se prsti. Bolniki sčasoma potrebujejo večjo številko čevljev, večje rokavice, prstani postanejo premajhni. Povečajo se tudi drugi deli telesa: spodnja čeljust, ušesa, nos, obrazne kosti začnejo bolj štrleti, … Na delu, kjer koščeni del reber prehaja v hrustančnega, rebra zrastejo, zato prsni koš postane bolj sodčast.
Zrastejo tudi hrustanci v zgodnjih dihalih. Glasilke se podaljšajo, povečajo se obnosne votline, bolniki dobijo globlji in bolj doneč glas. Zaradi rasti obeh čeljusti se lahko razmaknejo zobje. Bolniki imajo prizadete velike sklepe in hrbtenico, kar jim lahko povzroča hude bolečine. Povečajo se notranji organi: srce, jetra, ledvice. Ker se črevo podaljša, so nagnjeni k zaprtju. Ker se poleg kože zadebelijo tudi sluznice v ustih, nosu, mehkem nebu in ker tonus mišic v tem predelu popusti, bolniki ponoči zelo smrčijo in imajo tudi prekinitve dihanja med spanjem.
Rastni hormon povzroči povečano odpornost vseh tkiv v telesu na inzulin. Sčasoma se trebušna slinavka izčrpa in razvije se sladkorna bolezen. Bolniki z akromegalijo imajo veliko pogosteje sladkorno bolezen kot ostala populacija iste starosti, enako velja za visok krvni tlak in arterosklerozo.
Kako pogosta je sladkorna bolezen med akromegaliki?
20 odstotkov bolnikov z akromegalijo ima sladkorno bolezen, več kot 40 odstotkov pa moteno toleranco na glukozo s povečano odpornostjo za inzulin.
Kako nevarna je akromegalija?
Umrljivost bolnikov z akromegalijo, ki niso ustrezno zdravljeni, je enkrat večja kot umrljivost med ostalo zdravo populacijo enake starosti. Bolniki z akromegalijo umirajo predvsem zaradi srčno-mišičnega infarkta ali srčnega popuščanja. Zato je naš cilj, da bolezen čim prej odkrijemo in čim bolj uspešno zdravimo. Ko akromegalijo pozdravimo, se umrljivost bolnikov izenači z umrljivostjo ostale populacije. Tudi spremljajoče bolezni (sladkorna bolezen, visok krvni tlak, sindrom prekinitev dihanja med spanjem) se umirijo in uredijo ali pa sploh izginejo. Eden od prvih simptomov akromegalije je čezmerno potenje, predvsem ponoči, vendar je to zelo nespecifičen simptom, ki spremlja tudi številne druge bolezni.
»Zahrbtna« lastnost akromegalije je, da se razvija zelo počasi. Bolniki si spremembe izgleda razlagajo s staranjem ali čim drugim in ne pomislijo, da gre za bolezen. Tudi svojci, ki jih vidijo vsak dan, sprememb izgleda ne opazijo. Spremembe pa opazijo ljudje, ki bolnika srečujejo redko, na primer enkrat na leto.
Ali obstaja nagnjenost k akromegaliji?
O nagnjenosti ne moremo govoriti. Včasih se akromegalija pojavlja družinsko, vendar je to zelo redko. Pojavljanje glede na spol je enako, zboli približno enako število moških in žensk. Bolezen je relativno redka – prevalenca je 40–60 bolnikov na en milijon prebivalcev. V Sloveniji je diagnosticiranih okrog 120 bolnikov, vsako leto na novo odkrijemo 4–5 bolnikov.
Kdaj bolniki običajno poiščejo pomoč zdravnika?
Bolniki ne pridejo k zdravniku zato, ker bi se jim spreminjal obraz ali povečevale dlani, pač pa zaradi drugih bolezni, ki jih je sprožila akromegalija, na primer sladkorne bolezni ali arterijske hipertenzije. Zdravniško pomoč poiščejo tudi takrat, ko tumor v hipofizi zraste do te mere, da povzroča glavobol ali pritiska na križišče očesnih živcev nad hipofizo, zaradi česar pride do izpadov vidnega polja, predvsem na lateralnih straneh.
Ali je nizka incidenca akromegalije povezana s tem, da bolniki ostajajo neodkriti?
Endokrinologu bolnik z akromegalijo ne more »uiti«, zagotovo pa ostaja bolezen pri velikem številu bolnikov neodkrita. Veliko akromegalikov bi morali odkriti v diabetoloških ambulantah, saj imajo visoko prevalenco diabetesa. Za akromegalike je tudi značilno, da potem, ko jim odpove trebušna slinavka, potrebujejo zelo visoke odmerke inzulina. Nekateri diabetologi svoje bolnike testirajo na akromegalijo, drugi pač ne. Ker imajo bolniki z akromegalijo pogosto sindrom prekinitve dihanja med spanjem, se zatekajo v ambulante za motnje spanja.
Ali zbolijo za akromegalijo samo odrasli?
O akromegaliji govorimo takrat, ko povečano izločanje rastnega hormona iz adenoma hipofize ne more povzročiti telesne rasti v višino, ker je normalna rast že zaključena. Zelo redko se hipofizni adenom, ki nastane iz celic, ki izločajo rastni hormon, pojavi že v drugem desetletju življenja, ko rast še ni zaključena. V takem primeru mladostnik začne nekontrolirano rasti v višino, tudi do 220 centimetrov in več. Ker so epifizni hrustanci na koncih dolgih kosti, kjer se vrši rast, še odprti, dobi mladostnik zelo dolge roke in noge. Vendar v tem primeru ne govorimo več o akromegaliji, pač pa bolezni rečemo gigantizem.
Kako diagnosticirate akromegalijo in kako jo zdravite?
Bolezen diagnosticiramo tako, da določimo rastni hormon med obremenilnim testom z glukozo (OGTT). Sladkor, ki ga bolnik zaužije, pri zdravem človeku zniža rastni hormon do skoraj nedoločljive vrednosti, pri akromegaliku pa se rastni hormon ne zniža. Drugi kriterij za postavitev diagnoze je določanje hormona IGF1 (inzulinu podobnega rastnega faktorja 1), ki ga spodbuja povečana raven rastnega hormona. IGF1 je povsem odvisen od rastnega hormona in je pri akromegalikih povečan. Med zdravljenjem sledimo obema hormonoma.
Prvi izbor zdravljenja je operativna odstranitev adenoma hipofize s transsfenoidalnim posegom (skozi nos). Poseg je, če adenom hipofize ni večji od 1 centimetra, uspešen v več kot 90 odstotkih primerov. Če je tumor večji, je uspešnost zdravljenja 30- do 60-odstotna in je odvisna predvsem od narave tumorja. Nekateri večji tumorji so omejeni, imajo kapsulo, njihovo zdravljenje pa je uspešnejše kot pri tistih tumorjih, ki se razraščajo in vraščajo v okoliška tkiva.
Kako pomembno je, da transsfenoidalno operacijo izvede izkušen nevrokirurg?
Zelo. Uspešnost operativnega zdravljenja je odvisna predvsem od izkušenosti nevrokirurga, ki poseg opravi. Zato težimo k temu, da bi pri nas imeli enega ali dva nevrokirurga, ki bi bila usmerjena samo v transsfenoidalne operacije hipofiznih adenomov, ki bi jih opravila čim več in postala maksimalno izurjena in izkušena. V takem primeru bi si od operacij lahko obetali še večji odstotek ozdravitev. Trenutno imamo v UKC Ljubljana enega izkušenega nevrokirurga za transsfenoidalni pristop, to je prof. dr. Roman Bošnjak, v drugih centrih pa jih sploh ni. Menim, da bi moral v tako majhni državi, kot je Slovenija, to operacijo opravljati le on, saj bo potem uspešnost zdravljenja optimalna.
Kako še zdravite akromegalijo?
Akromegalijo uspešno zdravimo tudi z zdravili. Gre za analoge somatostatina in antagoniste receptorjev za rastni hormon. Somatostatin je hormon, ki ga izloča hipotalamus, njegova naloga pa je, da v zdravi hipofizi zavira izločanje rastnega hormona. Analogi somatostatina zavirajo izločanje rastnega hormona tudi iz adenoma hipofize in povzročijo njegovo zmanjšanje. Z njimi lahko dosežemo normalno izločanje rastnega hormona pri 60–70 odstotkih bolnikov z akromegalijo, ki z operativnim posegom niso bili ozdravljeni, pri več kot pri polovici pa pride tudi do zmanjšanja adenoma za 50 odstotkov ali več. Analoge somatostatina injiciramo enkrat na mesec v mišico. Če z analogi somatostatina ne uspemo normalizirati izločanja rastnega hormona, posežemo po antagonistu receptorjev za rastni hormon. Zdravilo je zelo podobno rastnemu hormonu, z menjavo osmih aminokislin v njegovi molekuli pa so dosegli, da se veže na receptorje za rastni hormon in preprečuje njihovo aktivacijo. Receptorji so zasedeni z zdravilom, tako da rastni hormon nanje ne more delovati. Bolniki si zdravilo vsak dan sami vbrizgajo pod kožo, zdravljenje pa je doživljenjsko. Obe zdravili lahko kombiniramo. V tem primeru analog somatostatina dajemo enkrat na mesec v obliki injekcije globoko v zadnjično mišico, bolnik pa si enkrat na teden pod kožo vbrizga določen odmerek antagonista rastnega hormona.
Če je operativno zdravljenje uspešno, se bolezen ne ponovi?
Če je tumor v celoti odstranjen, se bolezen načeloma ne ponovi. Vendar so kljub temu potrebne kontrole. Bolniku enkrat letno določimo rastni hormon in hormon IGF1. Včasih se zgodi, da se bolezen po nekaj letih ponovi, ker v hipofizi ostane kakšna tumorska celica, iz katere znova zraste adenom.
Kakšni so trendi zdravljenja v prihodnosti? Je optimum že dosežen?
Zagotovo je operativno zdravljenje akromegalije idealno, če uspe. Zelo uspešni sta obe medikamentozni zdravljenji, vendar sta precej dragi. Prihaja pa novo zdravilo iz skupine analogov somatostatina, ki pa pri nas še ni na voljo. Gre za pasireotid, ki deluje na somatostatinske receptorje tipa 2 in 5. (Oktreotid in lanreotid pretežno delujeta le na somatostatinske receptorje tipa 2). Tumorje, ki zelo agresivno rastejo in jih z opisanimi metodami zdravljenja ne moremo obvladati, zdravimo z obsevanjem. Lahko uporabimo klasično obsevanje iz treh polj ali enkratno obsevanje z gama možem. Gre za napravo, po izgledu podobno čeladi, v katero je vgrajenih 360 izvorov kobaltovega rentgenskega sevanja. Žarke s pomočjo računalnika in magnetne resonance združimo tako, da je njihovo žarišče točno v tumorju, ki ga želimo uničiti.
Hipofizni tumorji pa ne povzročajo samo akromegalije …
Poznamo več vrst tumorjev hipofize. Hipofiza je sestavljena iz petih različnih vrst celic in iz vsake od njih lahko zraste adenom. Če zraste iz celic, ki izločajo prolaktin, imamo prolaktinome. Lahko imamo tudi hormonsko neaktivne adenome hipofize ali adenome, ki izločajo hormon, ki nadledvičnico spodbudi, da izloča preveč kortizola. V tem primeru govorimo o Cushingovi bolezni. Paleta bolezni, ki izvirajo iz različnih adenomov hipofize, je zelo široka. Hipofizni adenom lahko stisne zdravo hipofizo, tako da ne more več izločati pomembnih hormonov, razvije se insuficienca (pomanjkanje). Vedno ko odkrijemo hipofizni tumor, preverimo delovanje hipofize z ustreznimi testi. Če ugotovimo pomanjkanje hipofiznih hormonov, uvedemo nadomestno zdravljenje s hormoni perifernih žlez, ki jih sicer zdrava hipofiza spodbuja. S hipofiznimi hormoni načeloma ne zdravimo, ker so beljakovine ali peptidi in jih ne moremo dajati v obliki tablet.
Vse adenome hipofize, razen prolaktinomov, zdravimo s transsfenoidalno operacijo. Če poseg prvič ne uspe in s slikanjem z magnetno resonanco, ki je diagnostična metoda za odkrivanje in dokazovanje hipofiznih adenomov, najdemo ostanek tumorja, operacijo ponovimo.
September, 2009
