Najverjetneje mnogi med vami še niste slišali za diseminirani plazmocitom (DP). Gre za klonsko rakavo krvno bolezen. Kako pogosta je v Sloveniji in kakšna je kakovost življenja bolnikov, smo med drugim povprašali prof. dr. Sama Zvera, dr. med.
Avtorica: Katja Štucin
Za začetek pojasniva, kakšni so najpogostejši znaki omenjene bolezni.
Simptomi, med njimi slabokrvnost, hiperkalciemija, skeletne spremembe, okvara ledvičnega delovanja, se ne razlikujejo glede na podvrste DP. Slabokrvnost se kaže kot utrujenost, nemoč, tak posameznik je slabše telesno zmogljiv, ima vrtoglavico, celo izgubo zavesti, je zaspan, nezbran, hitro se zadiha. Med opozorilne znake sodijo tudi bolečine v skeletu. Te bolnik najpogosteje občuti v hrbtenici, redkeje v medenici ali dolgih kosteh okončin.
Bolečina se pojavi nenadno, je močna, takšna, ki jo bolnik ne pozna. DP se sicer večkrat odkrije po naključju, ko pridejo ljudje k zdravniku, denimo zaradi pljučnice, neredko takšne, ki se ponavlja. Ali pa zaradi ponavljajočih se okužb sečil. Okužbe so namreč posledica rasti rakavih celic v kostnem mozgu, ki izrinjajo normalne krvne celice, vključujoč levkocite, ki imajo ključno vlogo pri obrambi telesa pred bakterijskimi in glivičnimi okužbami. Ne nazadnje pa med klinične znake sodi še okvara delovanja ledvic. Prihaja do spremenjenega odvajanja urina, otekanja telesa zaradi zadrževanja tekočin ob neizločanju teh ob ledvični okvari, oslabelosti zaradi elektrolitskih nepravilnosti, utrujenosti, težke sape …
Omenjate več vrst »plazmocitoma«.
Tisti, ki dela težave, je praviloma diseminirani plazmocitom, ki je prisoten povsod v telesu. Poznamo pa tudi indolentno obliko plazmocitoma, pri katerem zdravljenje ni potrebno, saj bolniku (še) ne dela škode. Bolnika moramo redno spremljati, saj se bolezen v večini primerov sčasoma razvije v simptomatični DP. Obstaja še solitarni plazmocitom, nesekretorni plazmocitom, ekstramedularni plazmocitom in plazmacelična levkemija. Vsi so dokaj redki.
Kako pogost je DP pri nas in kako je s pojavnostjo glede na starost in spol?
Vsako leto odkrijemo 50 do 60 novih bolnikov na milijon prebivalcev, kar za Slovenijo pomeni približno od 100 do 120 novih bolnikov na leto. Lahko rečemo, da gre za bolezen predvsem starejših ljudi. Včasih pa lahko pa zbolijo tudi zelo mladi ljudje, v tridesetih letih. Glede na spol je DP nekoliko pogostejši pri moških. Bolezen ni dedna, je pa pogostejša znotraj nekaterih družin.
Kako se DP zdravi? Je odvisno od vrste in razširjenosti bolezni in starosti bolnika?
Na voljo je veliko načinov zdravljenja in njihovih kombinacij. Eden od preprostejših načinov zdravljenja je radioterapija (obsevanje z ionizirajočim sevanjem). Ta se uporablja za zdravljenje skeletne prizadetosti, grozečih ali bolečih kostnih bolezenskih sprememb.
Ključna oblika zdravljenja za preprečevanje širjenja bolezni v kostnem mozgu je kombinacija neredko več bioloških zdravil pa tudi sočasne kemoterapije (zdravljenje s citostatiki, ki uničujejo rakave celice). Praviloma dandanašnji zdravimo s kombinacijo treh zdravil. Izpostaviti velja še kortikosteroide. Med njimi za zdravljenje DP najpogosteje uporabljamo prednizon in deksametazon. Že v uvodu sem omenil kombinirane načine zdravljenja, zato naj izpostavim avtologno presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) v povezavi z enkratnim velikim odmerkom kemoterapije.
Velik odmerek kemoterapije v sklopu PKMC uniči veliko več plazmocitomskih celic kot zdravljenje s klasično kemoterapijo in tako zelo zmanjša celotno breme bolezni v bolnikovem telesu. Hkrati velik odmerek kemoterapije uniči tudi velik del normalnih in zdravih matičnih krvotvornih in drugih krvnih celic v kostnem mozgu, ki jih potrebujemo za življenje. Zaradi tega velikemu odmerku kemoterapije sledi PKMC, saj le tako nadomestimo uničene krvotvorne matične celice. Seveda je treba pred zdravljenjem te posebne krvne celice na poseben način zbrati, kar je izvedljivo pri približno 90 odstotkih bolnikov. V kombinaciji s številnimi novimi biološkimi zdravili, ki jih bolnik prejema pred in po PKMC, velik odmerek kemoterapije omogoča zelo dobre rezultate zdravljenja.
Ne nazadnje pa ne smemo zaobiti podpornega zdravljenja, ki je pomembna oblika dodatnega zdravljenja DP. Vključuje vrste zdravljenja, ki zmanjšujejo ali lajšajo simptome in zaplete bolezni. Med drugim sem sodijo transfuzije krvnih pripravkov, zdravljenje z bisfosfonati, ki ščitijo skelet, z rastnimi dejavniki, antibiotiki, intravensko nadomeščanje tekočin in hranil, diuretiki in intravenski imunoglobulini.
Ali je PKMC še vedno najučinkovitejše zdravljenje? Kako tvegano je, če vzamemo v obzir, ali je avtologna ali alogena?
Z avtologno presaditvijo krvotvornih matičnih celic zagotovo močno utrdimo oziroma ustrezneje poglobimo uspeh predhodnega zdravljenja z biološkimi zdravili oziroma s kemoterapijo. Tako po končanem zdravljenju še več bolnikov doseže popolno remisijo bolezni ali vsaj zelo dober delni odgovor na zdravljenje. Bolezen, ki je sicer neozdravljiva, se tako kasneje povrne in neredko lahko bolniki živijo vrsto let brez zdravnikove pomoči. Danes je avtologna presaditev tudi mnogo cenejša medicinska storitev, kot je dolgotrajno zdravljenje z novimi in dragimi biološkimi zdravili. Okvirna umrljivost, vezana za zdravljenje, znaša en odstotek.
Alogenska presaditev, kjer je darovalec celic sorodni ali nesorodni, je mnogo bolj zapletena in tvegana izbira zdravljenja DP. Zanjo se odločimo le pri zelo mladih bolnikih z majhnim bolezenskim bremenom in na začetku zdravljenja DP. Morda je s to metodo bolezen celo mogoče povsem pozdraviti. Okvirna umrljivost, vezana za zdravljenje, znaša 10 do 15 odstotkov, kar je posledica dejstva, da bolnika zdravimo s celicami druge osebe.
Z razvojem farmacije se vedno znova pojavljajo nova zdravila. Kako je na področju zdravljenja DP in kakšna je dostopnost na slovenskem trgu?
Novejša zdravila z odlično učinkovitostjo delimo v več skupin. Prva so zaviralci proteosomalnega encimskega sistema v celicah, ki razgrajuje odvečne beljakovine. Sem sodijo bortezomib, karfilzomib in ixazomib. Prekomerno kopičenje teh povzroči propad celice. Druga skupina so imunomodulatorna zdravila, ki vplivajo na bolnikov imunski sistem, v smislu, da začne učinkoviteje graditi obrambo pred rakavimi plazmocitomskimi celicami. Sem sodijo talidomid, lenalidomid, pomalidomid … Sledi skupina monoklonalnih protiteles, ki nosijo aktivnost proti plazmocitomskim celicam (daratumomab, elotuzumab), potem so tu zaviralec histonske deacetilaze (panabinostat) in še kaj bi se našlo. V Sloveniji lahko zdravimo z večino uveljavljenih novih zdravil, ki jih uporabljajo tudi drugje v Evropski uniji. Upam si celo trditi, da je dostopnost do njih večja kot v večini evropskih držav, predvsem tistih osrednjih in južnih.
Ali starost in telesno stanje bolnika vplivata na izbor zdravljenja?
Zdravljenje DP seveda poteka individualno, glede na zdravstveno stanje, pridružene bolezni in starost bolnika. Tako da seveda mlajšega bolnika zdravimo mnogo bolj intenzivno in agresivno kot starejšega. Ne nazadnje je tudi okvirna starostna meja za avtologno presaditev 70 let, alogenično pa 65.
Za konec se pomudiva pri uvodnem vprašanju. Kakšen je torej vaš pogled na kakovost življenja bolnikov?
Treba je vedeti, da DP v večini primerov (obstajajo sicer izjeme) velja za dolgoročno neozdravljivo bolezen. Bolezen pa se da zazdraviti, tako da lahko številni bolniki živijo kakovostno in polno življenje. Marsikdo ponovno začne opravljati pridobitno dejavnost. Seveda medicinska stroka in znanost vse skozi napredujeta in morda se možnost popolne ozdravitve skriva v alogenski PKMC, treba pa bo še omejiti neželene učinke te vrste zdravljenja. Zelo pomembna so že omenjena nova zdravila, brez katerih si ozdravitve ni moč predstavljati. Tukaj pa je problem v njihovi visoki ceni. Bomo videli, kaj bo prinesel čas. Bodimo optimistični!
