Zahrbtna bolezen ne izbira svojih žrtev, malignom ne pozna številk, tako se med bolniki znajdejo tudi mladi, ki še niso izkusili veselja starševstva. Na Kliničnem oddelku za reprodukcijo ljubljanske Ginekološke klinike tako že vrsto let uspešno shranjujejo spolne celice onkoloških bolnikov, ki se bodo ob zmagi nad zahrbtno boleznijo lahko razveselili tudi naraščaja. Več o tem nam je v pogovoru zaupala predstojnica oddelka prof. dr. Eda Vrtačnik-Bokal, dr. med.
Avtorica: Nika Arsovski
Kakšen vpliv ima kemoterapija in preostali postopki onkološkega zdravljenja na spolne celice?
Pri bolnicah z rakom je zdravljenje vedno bolj učinkovito, tako so večje tudi možnosti za preživetje. Prav zato je povsem realno pričakovati, da postanejo biološke matere, kar je tudi želja bolnic. Če sta za zdravljenje raka potrebni agresivni terapiji, kot sta kemoterapija ali radioterapija, to negativno vpliva predvsem na jajčnike. Poznamo več različnih kemoterapevtikov, ki seveda različno poškodujejo jajčnike. Eni bolj, drugi manj. Terapija je seveda odvisna od vrste raka, večji odmerek bolj kvarno vpliva na same jajčnike, povzroči izgubo foliklov v jajčnikih, iz katerih se razvijejo jajčne celice. Še večje okvare povzroča radioterapija. Že majhna količina sevanja zmanjša funkcijo samih jajčnikov z zmanjševanjem ovarijske rezerve. Pri mlajših ženskah je okvara običajno manjša, s starostjo pa se stopnjuje. Zato ne shranjujemo genskega materiala le pri ženskah v reproduktivnem obdobju, temveč tudi pri mladih in predpubertetnih deklicah.
Kako poteka samo shranjevanje?
Pri ženskah v reproduktivnem obdobju shranjujemo jajčne celice ali zarodke. Pogosteje se odločamo za prvo možnost, saj so zarodki last obeh partnerjev in jih v primeru, če se partner ne bi strinjal s prenosom zarodkov, ženska ne bi mogla uporabiti. Postopek pridobivanja poteka tako, da spodbujamo jajčnike s hormonskimi injekcijami, bolnico nadzorujemo z ultrazvočno preiskavo, da vidimo, kako folikli v jajčnikih rastejo. Ko so dovolj veliki, jih aspiriramo pod ultrazvočno kontrolo skozi nožnico, v foliklovi tekočini pa embriologi poiščejo jajčne celice in jih zamrznejo in nato shranijo v tekočem dušiku. Uporabljajo t. i. metodo vitrifikacije. V primeru shranjevanja zarodkov jajčne celice oplodimo in hranimo na enak način za kasnejši čas. Za vračanje zarodkov moramo počakati na dovoljenje onkologov. Ko ti potrdijo, da je zdravljenje zaključeno, lahko vrnemo zarodke. O tem ne moremo odločati sami.
Tudi menstruacija še ni pokazatelj reproduktivne zmožnosti.
V običajni populaciji nastopi menopavzno obdobje nekje okrog petdesetega leta, pri ženskah, ki so bile zdravljene s kemoterapijo, se meja zniža. Pri nekaterih lahko takoj pride do prekinitve menstruacije in s tem tudi konca plodnosti, pri drugih je pričakovati menopavzo vsaj deset let prej kot v splošni populaciji. Četudi imajo ženske menstruacijo, še ne pomeni, da so tudi plodne. Sama menstruacija ni znak plodnosti. Številne celice so lahko tako močno okvarjene, da niso sposobne oploditve. Raziskave kažejo, da se plodnost po kemoterapiji zmanjša, kljub temu pa nekatere ženske spontano zanosijo. Ker ne vemo, da kakšnih okvar bo po zdravljenju prišlo, je pomembno za vse, da poskrbijo za shrambo genetskega materiala. Lahko se izkaže, da so jajčniki poškodovani do te mere, da je oploditev praktično nemogoča. Pri predpubertetnih deklicah shranjujemo tkivo jajčnika. V tem obdobju imajo jajčniki veliko število foliklov, že dve tretjini jajčnika sta tako dovolj za transplantacijo. V primeru krvnih rakov bi lahko s tem transplatirali nazaj tudi metastaze. Vendar so tudi za te bolnice obeti dobri. V novejšem času so že sintetizirali umeten jajčnik, v katerega se lahko vstavi izolirane folikle, mehurčke, v katerih nastajajo jajčne celice.
Kaj pa v primeru močnejšega spola? Kakšno je shranjevanje spolnih celic pri moških?
Pri moškem spolu je shranjevanje mnogo bolj preprosto. Pred samim zdravljenjem, ki lahko negativno vpliva na semenčeca, se shrani seme. Postopek poteka z masturbacijo, precej bolj preprosto kot pri ženskah.
Kakšen je postopek pri sprejemanju odločitve o shranjevanju spolnih celic?
Vsak bolnik mora biti obveščen o tej možnosti. Potem se skliče konzilij, pri katerem so prisotni tako reproduktivni ginekolog, onkolog, embriolog kot tudi bolnik in na željo tudi njegovi svojci. Najprej ocenimo, kakšno okvaro pričakujemo glede na predlagano zdravljenje. Pri shranjevanju genskega materiala moramo biti pozorni, da s tem ne poslabšujemo osnovne bolezni. Ko ocenimo tveganje, bolniku predložimo možnosti za shranjevanje in mogoče zaplete. S samo stimulacijo nimamo več težav, saj z novimi protokoli ne povzročamo hiperstimulacije jajčnikov. Lahko pa pri sami aspiraciji foliklov pride do poškodbe sosednjih organov v trebuhu. Razložiti moramo tudi, kakšna so objektivna pričakovanja. Ob sedanjem znanju in vedenju ocenjujemo, da potrebujemo od 12 do 20 jajčnih celic za eno pričakovano nosečnost. Vendar tudi to število ni absolutno jamstvo za to, da se bo postopek končal z nosečnostjo. Ob neuspehu obstajajo še donacijski programi, oploditev s podarjenimi spolnimi celicami. Odločitev shranjevanja je bolnikova. Četudi se za to ne odloči, se je vseeno smiselno pogovoriti s prav vsakim. Za shranjevanje se odločamo tudi pri mladih deklicah v primeru Turnerjevega sindroma, saj so v začetku še prisotni primortialni folikli, vendar teh primerov ni veliko.
Do katerega starostnega obdobja postopek pride v poštev?
Pri bolnicah shranjujemo do 38. leta, sicer so zaradi starosti že v osnovi jajčne celice slabše kakovosti in jih je tudi številčno manj. Pridobljeni genetski material nato hranimo, vse dokler je ženska v obdobju, primernem za rojevanje.
Od kdaj je v Sloveniji prisoten program shranjevanja spolnih celic?
Do leta 2012 shranjevanje spolnih celic ni bilo v tolikšnem razmahu. V desetih letih smo tako shranili toliko spolnih celic, kot jih sedaj v enem samem letu. Vendar pa je bila to letnica, ko smo uvideli, da moramo to področje pospešiti. Stopili smo v stik z onkološkim inštitutom in spisali uspešno zgodbo, vse od takrat shranimo spolne celice približno tridesetim bolnicam na leto. Pri tem postopku moramo biti vpleteni vsi, dobro obveščeni onkologi, predvsem pa tudi sami bolniki. Ti tako tudi sami opozarjajo svoje zdravnike o tej možnosti.
Se za to vsako leto odloča več ljudi?
Zadnje čase so številke iz leta v leto iste, kar pomeni, da smo že v tej meri ozavestili ljudi in onkologe ter dosegli številko, ki je ni več mogoče pomembno povečati. Številke pri nas so višje kot drugod v zahodni Evropi. Razlog tiči tudi v tem, da pri nas stroške krijejo zavarovanja, medtem ko drugod bolniki to plačujejo sami. Poleg tega so ljudje tudi dobro ozaveščeni. Nekaj porasta pričakujemo pri otrocih, kjer se starši odločajo v imenu otrok. Pri mladih dekletih jajčnih celic ni težko shranjevati, pri predpubertetnih deklicah pa je treba vzeti tkivo jajčnika s pomočjo laparoskopskega kirurškega posega, kar je bolj invazivno,nhkrati pa je to še vedno eksperimentalna metoda. Kljub temu je po transplantaciji jajčnika potrjenih že več kot sto nosečnosti.
Kateri so razlogi, zaradi katerih se ljudje ne odločijo za shranjevanje genskega materiala?
Za nekatere to ni sprejemljiv postopek, spet drugi se za to ne odločajo iz religioznih prepričanj. Nekateri že imajo otroke in ne nameravajo več povečati družine, v nekaterih primerih pa je bolezen tako huda, da shranjevanje genskega materiala ne pride v poštev. Bolnik mora imeti vsaj petdeset odstotkov možnosti za preživetje.
Kje sami vidite možnosti za razvoj v prihodnje?
Tako v prej omenjenem umetnem jajčniku in izolaciji foliklov, kot tudi pri gojenju nezrelih jajčnih celic. Oplodijo se lahko namreč le zrele jajčne celice. Pri nas zorimo jajčne celice, vendar še ni znano, kako uspešna bo oploditev. Morda tudi v tem, da bo sama terapija zdravljenja rakavih obolenj postala manj invazivna. Mislim, da je tu še veliko možnosti za napredek.
