Po dosegljivih podatkih je rak trebušne slinavke sedma najpogostejša oblika raka v Evropi in četrti najpogostejši vzrok smrti zaradi raka. Potrebno pa je izpostaviti še zelo visok odstotek umrljivosti bolnikov. Koliko bolnikov se letno odkrije pri nas in kako poteka zdravljenje, smo med drugim povprašali prof. dr. Aleša Tomažiča, dr. med., predstojnika Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana.
Za začetek je prav, da oriševa funkcijo trebušne slinavke, da bomo vedeli, kakšne so posledice, če ta ne deluje pravilno.
Trebušna slinavka je mehak žlezni organ, ki leži globoko v trebušni votlini in meri v dolžino približno 20 cm, tehta pa okoli 100 g. Njena značilnost je zunanje izločanje pankreatičnega soka, v katerem so prebavni encimi in notranje izločanje hormonov. Zunanje izločanje poteka kot izločanje soka trebušne slinavke v dvanajstnik in je zelo pomembno za prebavo. V njem so prisotni pomembni prebavni encimi, ki so potrebni za razgradnjo beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob. Trebušna slinavka dnevno izloči približno 2 litra pankreatičnega soka, ki je sicer z bikarbonatom bogata elektrolitna raztopina. Več kot 95 % trebušne slinavke je namenjene zunanjemu izločanju. Notranje izločanje pa predstavlja izločanje hormonov v krvni obtok, najpomembnejša endokrina vloga trebušne slinavke je vzdrževanje primerne koncentracije sladkorja v krvi. Sladkor v krvi uravnava trebušna slinavka z izločanjem inzulina in glukagona. Poleg teh dveh hormonov se v krvni obtok iz trebušne slinavke izločajo somatostatin, pankreatični polipeptid in drugi hormoni. Celice, ki izločajo hormone, ležijo v t. i. Langerhansovih otočkih, ki so razpršeni po celotni žlezi in predstavljajo le 2 % celotne trebušne slinavke.
Kako se kažejo motnje v delovanju trebušne slinavke?
Kažejo se tako v spremenjeni prebavi kot tudi v obliki bolj ali manj izražene sladkorne bolezni. Trebušna slinavka, ki je zdrava, ima relativno veliko rezervo. Če normalno deluje vsaj 25 % žleze, bolnik še nima sladkorne bolezni in to zadošča za uravnavanje sladkorja v krvi. Pri bolnikih, ki jim moramo odstraniti večji del ali celotno trebušno slinavko ali pa imajo zaradi bolezni oslabljeno delovanje večjega dela trebušne slinavke, pa pride do izločanja nezadostno prebavljene hrane, hujšanja in pojava sladkorne bolezni. Takšni bolniki morajo redno prejemati tablete s prebavnimi encimi in inzulin.
V uvodu zapisana statistika kaže, da je rak trebušne slinavke pereč problem. Gre za pogosto bolezen, kaj kaže statistika za Slovenijo?
Dejansko gre pri raku trebušne slinavke za pereč problem, saj število bolnikov narašča. V zadnjih desetih letih se je število bolnikov povečalo s 319 letno novoodkritih bolnikov v obdobju 2005–2009 na 414 v letu 2017. Priča smo torej povečanju števila za okoli 30 %. V tem se rak trebušne slinavke tudi razlikuje od drugih dveh pogostih rakov v trebušni votlini, raka želodca in raka debelega črevesa in danke. Dodatni problem pri raku trebušne slinavke je nizko petletno preživetje, ki znaša približno 5 % in je posledica agresivnosti obolenja in relativno poznega odkritja bolezni.
Kakšni so pravzaprav simptomi te bolezni?
Začetni simptomi bolezni so pogosto neznačilni: občasne bolečine v trebuhu, napihnjenost, spremenjena prebava, slabši apetit in hujšanje. Pojavljajo se pri številnih obolenjih prebavil, občasno pa se pojavijo tudi pri zdravih ljudeh, zato je v tem obdobju prepoznava bolezni zelo težka. Šele kasneje se pojavijo značilnejši simptomi in znaki: stalna lokalizirana bolečina, bolečina v hrbtu, srbečica kože, zlatenica, driska in odvajanje slabo prebavljene hrane.
Kako poteka diagnostika?
V diagnostiki raka trebušne slinavke se poslužujemo laboratorijskih preiskav in slikovnih radioloških preiskav. V laboratorijskih preiskavah se osredotočamo na pregled slabokrvnosti, izvide jetrnih testov in izvide tumorskih markerjev. Med slednjimi je trenutno klinično najuporabnejši tumorski marker Ca 19-9. Kljub njegovim dobrim lastnostim vseeno pri manjšem deležu bolnikov opažamo normalne vrednosti Ca 19-9, na drugi strani pa imamo tudi bolnike z močno povišanimi vrednostmi, ki nimajo malignega obolenja.
Med slikovnimi radiološkimi preiskavami je najpogosteje uporaben ultrazvok, predvsem zaradi tega, ker je dokaj lahko dostopen, saj preiskavo izvajajo v vseh zdravstvenih domovih. Slabost pregleda z ultrazvokom je včasih slaba preglednost trebušne slinavke, še posebej pri bolnikih, ki so debeli ali imajo izraženo zaplinjenost črevesa. Bistveno bolj natančni preiskavi sta CT in magnetno-resonančna preiskava. Včasih se v diagnostiki poslužimo tudi PET CT preiskave, posebej pri sumu na oddaljene zasevke.
Je bolezen še vedno premalo raziskana? Stopnja preživetja je dokaj nizka, bolniki pa še vedno umirajo kmalu po diagnozi. Kaj bi lahko naredili za hitrejše odkrivanje te bolezni?
Številni raziskovalni centri po vseh svetu vlagajo velike napore in sredstva v raziskave raka trebušne slinavke. Raziskujejo se predvsem mehanizmi nastanka raka trebušne slinavke, genetske in epigenetske značilnosti raka trebušne slinavke, iščejo se različni biomarkerji bolezni. Klinično pomembnega preboja v tem pogledu žal še nismo dosegli. V smislu hitrejšega odkrivanja bolezni nam tako ostajajo klasične preiskave, kjer smo priča napredku. Ultrazvok, CT- in MR-preiskava so se v zadnjih letih tehnološko precej izboljšale in so postale natančnejše, prej in hitreje odkrijejo morebitne spremembe v trebušni slinavki. Tudi ljudje smo vedno bolj ozaveščeni glede skrbi za zdravje. Včasih tako raka trebušne slinavke odkrijemo naključno, ko še ne povzroča večjih težav in bolniki pridejo na pregled zaradi drugih težav ali pa se bolezen odkrije v okviru sistematskega pregleda, menedžerskega pregleda …
Ob tem strokovnjaki posebno skrb v zadnjih letih namenjamo bolnikom s cističnimi spremembami v trebušni slinavki, ki jih natančneje opredelimo, saj se v nekaterih primerih lahko iz ciste razvije rak trebušne slinavke. Pravočasno ukrepanje v teh primerih pa lahko prepreči nastanek raka trebušne slinavke.
Kako poteka zdravljenje? Se uvaja kakšne nove oblike, ki bi lahko izboljšale preživetje? Kakšne so novosti na tem področju?
Najpomembnejše zdravljenje raka trebušne slinavke je kirurško zdravljenje. Radikalna odstranitev tumorja je edini način, ki potencialno omogoči dolgotrajno preživetje. Žal lahko operiramo samo okoli 30 % bolnikov z rakom trebušne slinavke. Pri ostalih se bolezen odkrije prepozno, v napredovali obliki. V zadnjih letih smo vedno bolj agresivni v radikalnem kirurškem zdravljenju, pogosto se odločamo za odstranitev tumorja tudi pri lokalno napredovalih oblikah, pri katerih moramo odstraniti del velikih žil v soseščini, ki jih nadomestimo z žilnimi vsadki. V upanju na izboljšano preživetje ob operaciji radikalno odstranjujemo tudi limfatično tkivo ob omenjenih velikih žilah.
Poleg kirurškega zdravljenja se rak trebušne slinavke lahko zdravi tudi s kemoterapijo, izjemoma v nekaterih centrih tudi z obsevanjem. Pri zdravljenju s kemoterapijo je bil v zadnjih letih dosežen določen napredek. Najbolj razširjen način zdravljenja je bilo do nedavnega zdravljenje z gemcitabinom, poleg tega lahko uporabljamo tudi nekatere druge kemoterapevtike. Po objavljenih obetajočih rezultatih študije leta 2011 v NEJM je bilo posebne pozornosti deležno zdravljenje s shemo FOLFIRINOX, pri kateri bolniki dobijo štiri različna zdravila. Takšno agresivno zdravljenje je primerno predvsem za napredovale oblike raka trebušne slinavke, v mejnih primerih se za to odločimo pred predvideno operacijo in odstranitvijo tumorja. Rezultat takšnega zdravljenja je večji delež radikalnih odstranitev tumorja in daljše preživetje bolnikov.
