Raka prostate se zdravi na več načinov ali s kombinacijo teh. Za posameznega bolnika po besedah specialista urologije Miha Pukla, dr. med., FEBU, z Urološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje, strokovnjak izbere vrsto zdravljenja, za katero strokovno oceni, da bo najučinkovitejša glede na pacientove želje in njegov način življenja. Eden od načinov zdravljenja je tudi kirurški poseg, ki smo ga tokrat vzeli pod drobnogled.
Avtorica: Katja Štucin
Za začetek samo na hitro pojasniva, kaj je pravzaprav rak prostate.
Rak prostate je preprosto povedano maligen tumor na prostati. Je ena od pogostejših težav moške populacije. Letno beležimo več kot 1400 novih primerov (register raka 2014). Bolezen se pogosteje pojavi pri starejših moških, v povprečju pri starosti nad 60 let. V starosti nad 79 let se pojavi pri vsakem drugem moškem. Simptomi se pojavljajo le pri napredovali obliki, ki pa je je zelo malo.
V katerih primerih se ekipa strokovnjakov odloči za operacijo prostate?
Poznamo tri načine operacije, pri nas delamo predvsem robotske, klasičnih zelo malo. Nekaj laparoskopskih smo naredili pred uvedbo robotske kirurgije. Operater operira s konzole, ki je postavljena ločeno ob bolniku. Preko nje upravlja z robotom (robotskimi rokami), ki je lociran pri samem bolniku. V Splošni bolnišnici Celje, kjer delam, smo namreč leta 2010 prvi uvedli robotski sistem da Vinci. Do zdaj smo še vedno tudi edini v Sloveniji. Lahko izpostavim, da smo že zamenjali oziroma posodobili ta robotski sistem, zdaj uporabljamo sistem da Vinci Si, ki ima izboljšano konzolo, s katero operater še lažje in bolje opravlja robotske roke, ki so preko troakarjev vstavljene v napihnjen trebuh z ogljikovim dioksidom.
Omenjeni sistem namreč uporabljamo za urološke operativne posege, povečini prav za radikalne odstranitve za rakom obolele prostate. Na tem področju dosegamo dobre uspehe in zdravimo bolnike iz vse Slovenije. Se pa pri nas urologi po pregledu bolnika in posvetu z njim sami odločimo, ali je potreben poseg ali ne. Pretehtamo slabosti in prednosti.
V primeru, da gre za raka, ki je omejen na samo prostato, se večinoma odločimo za operacijo, vendar pri tem upoštevamo bolnikovo starost in komorbidnosti. V nekaterih izbranih primerih se lahko odločimo za poseg tudi v primeru lokalno napredovalega raka prostate. Če se po posegu ugotovi, da je rak bolj napredoval, se pojavi potreba po dodatni terapiji, ki pa je lahko, ali obsevanje ali hormonska terapija ali pa kombinacija teh. To so res individualne odločitve. Lahko pa izpostavim splošen trend, ki gre v smer operacij bolj napredovalih rakov prostate, nizko maligni naj bi se vedno bolj le opazovali.
Kakšne so prednosti tovrstnega zdravljenja?
Najpomembneje je, da tak operativni poseg za bolnika pomeni manj bolečin in manjšo potrebo po analgetikih (opiatov namreč sploh ne uporabljamo), manj transfuzij krvnih pripravkov, zapletov, brazgotin in posledično krajše bivanje v bolnišnici ter hitrejšo vrnitev v normalno dejavnost. Lahko trdimo, da je manj zapletov in so rezultati zdravljenja boljši, kot se dosegajo z drugimi operativnimi metodami.
Samo gibanje inštrumentov je izredno natančno ter še bolj fleksibilno kot človeška roka, tudi vidljivost je boljša. Izboljšana ergonomika omogoča natančno izpeljano operacijo, kar pomeni, da se v večji meri ohranja zdrava okolna tkiva. Če vse skupaj pojasnim še natančnejše, se pri robotsko asistirani odstranitvi prostate inštrumenti in kamera v telo uvedejo skozi nekaj majhnih vhodnih rezov, pri odstranitvi rakave prostate na klasični način pa je potrebna operativna rana od popka do sramne kosti, skozi katero kirurg dostopa do prostate. Prostata namreč leži pod mehurjem, globoko v mali medenici.
Pri operaciji lahko pride tudi do zapletov. V kakšnih primerih?
Med posegom je možnost denimo, da je bolnik že imel več operacij na trebuhu in je prisotnih več zarastlin, kar povzroča težaven dostop do prostate. Druga možnost je, da lahko pri preparaciji pride do večje krvavitve in je potrebna transfuzija krvi. Redko lahko pride tudi do poškodbe črevesja. Ob tem obstaja še možnost, da se pojavi puščanje anastomoze med mehurjem in sečnico. Po odstranitvi urinskega katetra se lahko pojavi zapora urina. Gre za zelo redke primere. Našteto je bolj izjema kot pravilo.
Pooperativni reakciji pa sta erektilna disfunkcija ter inkontinenca, ki se v roku tudi dveh let spontano popravljata. Stopnja spontane rehabilitacije je različna od posameznika do posameznika. Opažamo, da ima največji vpliv starost bolnika in stopnja napredovalega raka prostate. Obstaja možnost, da se prva ali druga ne popravita, do 10 % bolnikov ima dolgoročno pomembno inkontinenco, v večjem obsegu pa erektilno disfunkcijo. Težave z uhajanjem urina so praviloma manjše pri robotsko opravljenih operacijah in predvsem hitreje izginejo v primerjavi z drugimi načini odstranitve za rakom obolele prostate.
Po statističnih podatkih je več kot 70 % vseh naših bolnikov, ne glede na lokalno razširjenost bolezni, v času enega leta od operacije kontinentnih. Možnost spontane povrnitve je še dve leti po posegu. Zaradi večjih možnosti ohranitve živčevja, ki omogoča erekcijo, so boljši rezultati tudi pri ohranjanju te funkcije. Približno 60 % bolnikov, ki so pred operacijo imeli ohranjeno erektilno funkcijo, je ob ohranitvi nevrovaskularnega snopa (živci za erekcijo) spontano ali z uporabo zdravil doseglo erekcijo, zadostno za spolni odnos.
Kako dolgo traja okrevanje po operaciji, če vse poteka, kot je treba?
To je povsem odvisno od posameznika, od enega tedna do enega meseca. Bolniki prvi dan po posegu že hodijo okrog, iz bolnišnice so praviloma odpuščeni drugi ali tretji dan po operaciji, peti dan se odstrani kateter – urinsko cevko, potem pa so že kaj kmalu sposobni za normalne dejavnosti. Z gotovostjo lahko trdim, da po robotski operaciji zaradi natančnega in manj invazivnega načina operiranja okrevajo hitreje kot po klasični.
Kakšno uspešnost tovrstnih operacij beležite?
Ozdravitev je zelo visoka, petletno, za raka specifično preživetje dosežejo praktično vsi, če pa že pride do recidiva raka, si pomagamo še z dodatnimi zdravljenji in dosežemo uspeh. Ob tem so zgovorne tudi informacije, da približno 85 % bolnikov med operacijo in v pooperativnem obdobju treh mesecev ni imelo nobenih komplikacij, pri 12 % je prišlo do manjših komplikacij, samo pri 3 % pa do nekoliko večjih. Noben bolnik med operativnim posegom in v pooperativnem obdobju treh mesecev ni umrl.
V Sloveniji po dostopnih podatkih zaradi te bolezni letno umre približno 340 bolnikov, se bo številka po vašem mnenju v prihodnje zmanjševala?
Ekipa v naši bolnišnici si zelo prizadeva za dobre rezultate tako na področju ozdravitve raka kot tudi pri ohranjanju zmožnosti zadrževanja urina in erektilne funkcije. Sama umrljivost je že dokaj nizka in če velja, da ja novih primerov letno okoli 1500, jih letno torej umre okoli petina novo ugotovljenih. To so povečini bolniki, ki imajo že od samega začetka napredovalo obolenje. Ne verjamem, da bi se številka smrtnosti v kratkem kaj dosti zmanjševala, ker se presejalni testi po mojem mnenju že preveč forsirajo, v smislu, da potem ne vemo, ali takšne posameznike sploh zdraviti ali ne.
Gre za logiko. Če preveč ljudi presejemo, ugotovimo preveč rakov, saj niso vsi raki agresivni in ne potrebujejo radikalnega zdravljenja. Oportunistično presejanje je del odgovora, kar pa že delamo. Drugi del odgovora je iskanje novih bio markerjev, ki bi znali ločiti agresivnega od neagresivnih rakov. Z njimi bi optimizirali zdravljenje. Tudi na tem področju smo na urološkem oddelku SB Celje napredni in se povezujemo s pomembnimi raziskovalnimi institucijami ter sodelujemo v razvoju novih diagnostičnih metod.
