Zgodnji rak prostate je pogosto ozdravljiva bolezen, težava je v tem, da metastatska bolezen kljub zdravljenju najpogosteje vodi v smrt. V Sloveniji po dostopnih podatkih zaradi te bolezni letno umre približno 340 bolnikov. Kako izboljšati kakovost njihovega življenja in povečati življenjsko dobo, smo med drugim povprašali dr. Bredo Škrbinc, dr. med., spec. internistične onkologije.
Avtorica: Katja Štucin
Za začetek bi se morda osredotočili na nekaj statističnih podatkov. V kolikšnih odstotkih pri nas ozdravite bolnike z rakom prostate?
Po podatkih Registra raka OI za leto 2013, je petletno preživetje bolnikov z rakom prostate 90,1 odstotek. Zajema pa ta številka vse bolnike z rakom prostate, to je bolnike z lokalno omejeno boleznijo, pri katerih je verjetnost ozdravitve zelo visoka, in bolnike z napredovalo – razsejano (metastatsko) obliko bolezni, ki je že v osnovi neozdravljiva kronična bolezen, za katero pa velja, da jo je mogoče do določene mere obvladovati (zazdraviti). To pomeni, da poskušamo pacientu kljub neozdravljivi bolezni z vsemi razpoložljivimi metodami zdravljenja zagotoviti čim daljše preživetje, obenem pa tudi čim boljšo kakovost življenja. Verjetno bi bilo na tem mestu smiselno poudariti, da je z meritvami vrednosti PSA v smislu sicer nesistematičnega (divjega) presejanja prišlo do pomembnega »navideznega« porasta incidence raka prostate, pri čemer je bistveno dejstvo, da pomemben delež tako odkritega raka prostate pomeni povsem inertno, za bolnike neogrožujočo bolezen, ki ne potrebuje zdravljenja.
Nasprotno, če zdravimo pacienta s takšno neogrožujočo obliko raka prostate, mu povzročimo neželene učinke zdravljenja, ki pomembno poslabšajo siceršnjo kakovost njegovega življenja. Po drugi strani pa se mnogi pacienti z dokazanim rakom prostate, ki jih neposredno ne zdravimo, ampak jih skrbno sledimo, pogosto soočajo s hudo osebno stisko in bojaznijo, da bo sicer inertna bolezen v naslednjem trenutku spremenila svoj biološki potencial v neobvladljivo, agresivno bolezen, ki je ne bo več mogoče pozdraviti. Velja, da je vsakemu pacientu treba razumljivo pojasniti, kaj z načrtovanimi diagnostičnimi in terapevtskimi postopki pridobi oziroma kaj to pomeni za njegovo življenje.
Kateri dejavniki pa vplivajo na ozdravitev?
Bistven dejavnik je lokalno omejena bolezen, pri kateri je mogoče radikalno zdravljenje, to je zdravljenje z namenom ozdravitve (in ne zazdravite). To glede na obseg bolezni, nekatere pokazatelje agresivnosti bolezni in psihofizično stanje bolnika dosežemo z radikalno operacijo prostate, radikalnim obsevanjem prostate ali kombinacijo obeh vrst navedenega lokalnega zdravljenja, pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni pa priključimo tudi hormonsko zdravljenje. V primerih, ko je pričakovati enako učinkovitost zdravljenja lokaliziranega raka prostate tako z obsevanjem kot z operacijo in je bolnik primeren kandidat za eno ali drugo vrsto zdravljenja, je odločitev o vrsti zdravljenja stvar skupne odločitve terapevta in pacienta in jo vodi predvsem spekter neželenih učinkov razpoložljivih metod zdravljenja, s katerimi se bo pacient soočal med in po zaključenem zdravljenju.
Vse več se govori o celostni obravnavi bolnikov z metastatskim, na kastracijo odpornim rakom prostate. Kaj ta vključuje oziroma kaj to pomeni?
Metastatski, na kastracijo odporen rak prostate pomeni stopnjo napredovalega raka prostate, ki se preneha odzivati na osnovno hormonsko zdravljenje. Bistvo zdravljenja z antiandrogeni je v znižanju nivoja moških spolnih hormonov v organizmu oziroma androgenov, ker so ti glavni rastni dejavniki, ki pospešujejo napredovanje raka prostate. Z antiandrogeno hormonsko terapijo dosežemo, da v povprečju dve do tri leta metastatska bolezen miruje. Ko začne spet napredovati, govorimo o na kastracijo odpornemu raku prostate, za katerega v preteklosti ni bilo učinkovitih metod zdravljenja.
Od leta 2004, potem ko so klinične raziskave dokazale učinkovitost citostatika docetaksela v smislu dodatnega podaljšanja preživetja za nekaj mesecev, in zadnjih pet let, ko imamo na voljo tudi novejša hormonska zdravila, pa bolnikom z mCRPC življenje lahko podaljšamo še za nekaj dodatnih let, pri čemer pacientom zagotavljamo tudi solidno kakovost življenja. To spet pomeni, da za posameznega bolnika izberemo vrste zdravljenja, za katere strokovno ocenimo, da bodo najučinkovitejše za njegovo bolezen, obenem pa bodo bolniku, upoštevaje vse njegove spremljajoče kronične bolezni in zdravila, ki jih kronično jemlje, povzročale tudi čim manj neželenih učinkov zdravljenja. Pri odločitvi za vrsto sistemskega zdravljenja je nujno upoštevati tudi pacientove želje v zvezi z zdravljenjem in način njegovega življenja.
Celostna obravnava pomeni tudi dobro sodelovanje strokovnega osebja. V tem oziru je zelo pomembno sodelovanje med urologom in onkologom, kajne?
Pri bolnikih z mCRPC je v zdravljenje pogosto vključenih več specialistov, osnovni člani multidisciplinarnega tima so internist onkolog, onkolog radioterapevt in urolog, po potrebi, glede na nastajajočo problematiko napredovale bolezni, pa se vključujejo tudi drugi specialisti. Ker napredovala metastatska bolezen ne zaznamuje samo pacientov, ampak tudi njihove svojce, se v proces zdravljenja vključuje tudi tim psihologov, socialnih delavcev in specializiran tim zdravstvene nege. Skratka zdravljenje bolnikov z rakom prostate je v vseh stopnjah multidisciplinarno, prilagojeno potrebam bolnika in njegove bolezni.
Torej se ob raku prostate navadno pojavijo tudi pridružene bolezni? Katere?
Bolniki z rakom prostate sodijo pretežno v populacijo starejših bolnikov, ki pogosto že imajo številne pridružene bolezni (kardiovaskularna obolenja, kronične bolezni dihal, sladkorno bolezen, itd.). Prav tako dolgotrajno zdravljenje z antiandrogeni poveča tveganje bolnikov z rakom prostate za kardiovaskularne zaplete, sladkorno bolezen in osteoporozo.
Kljub pogostim očitkom na račun metod zdravljenja uradne medicine, s katerimi naj bi zdravniki različnih specialnosti bolj ali manj nekoordinirano zdravili posamezne bolezni in ne bolnika v celoti, je nesporno dejstvo, da je bolnik bolnik in ne skupek raznih bolezni, zato verjetno ni treba poudarjati, da je pri načrtovanju zdravljenja raka prostate treba upoštevati vse bolezni in narediti načrt celostnega zdravljenja, s katerim poleg raka prostate ustrezno obvladujemo tudi vse spremljajoče bolezni.
Standardni obliki zdravljenja bolnikov z napredovalim rakom prostate sta hormonsko zdravljenje in kemoterapija. Vemo, da se vedno znova govori o napredkih v medicini, saj številni strokovnjaki dnevno raziskujejo, iščejo nove rešitve, se borijo za boljši jutri. Kako kaže pri razvoju novih načinov zdravljenja raka na prostati?
Poleg klasičnih vrst zdravljenja imamo v zadnjih letih na voljo tudi hormonska zdravila s še intenzivnejšim antiandrogenim delovanjem, ki dodatno omejujejo delovanje androgenov tudi v minimalni koncentraciji pod kastracijskim nivojem in pa specifično metodo zdravljenja z obsevanjem s kratkovalovnimi alfa delci, ki jih oddaja 223-radijev klorid in prihaja v poštev pri zdravljenju bolnikov z mCRPC, ki imajo pretežno skeletne zasevke, nimajo pa večjega obsega zasevkov v bezgavkah in predvsem nimajo zasevkov v drugih organih.
Prednost zdravljenja z 223-radijevim kloridom je predvsem v dejstvu, da ga bolniki zelo dobro prenašajo. Ugodne rezultate na zdravljenje raka prostate že kažejo tudi raziskave novih imunskih mehanizmov obvladovanja raka in nekaterih tarčnih zdravil. Pomembno vprašanje je tudi, kakšno sosledje vrst sistemskega zdravljenja, ki ga imamo na voljo, daje najdaljša preživetja in ali s kombinacijo več vrst sistemskega zdravljenja hkrati lahko ob sprejemljivem profilu neželenih učinkov dosežemo še boljše rezultate zdravljenja. Skratka možnosti obvladovanja napredovalega raka prostate je kar nekaj, intenzivno pa potekajo tudi raziskave novih, še učinkovitejših metod zdravljenja. Žal pa, vsaj v kratkem, ni pričakovati metode zdravljenja, ki bi tudi bolnikom z napredovalim rakom prostate omogočila ozdravitev.
