Rak je vse pogostejša tegoba, ki prizadene vse več ljudi. Velikokrat so zdravljenja učinkovita, vendar je pomembno, da se odkrije karseda zgodaj. Nekatere vrste raka ne povzročajo specifičnih težav, zato je zgodnje odkrivanje težje in posledično zdravljenje slabo. Med tovrstne bolezni sodi tudi rak jajčnikov. Zanj v Sloveniji zboli približno 160 bolnic letno. Podrobnosti o tej bolezni nam je pojasnil vodja oddelka za ginekološko onkologijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, asist. dr. Sebastjan Merlo, dr. med.
Avtorica: Katja Štucin
Vsako leto 8. maja obeležujemo svetovni dan raka jajčnikov. Najpogostejši je epitelijski rak jajčnikov, redka pa sta germinalni in stromalni rak. V čem se razlikujejo?
Naštete oblike raka jajčnika se razlikujejo glede na vrsto celic, iz katerih nastanejo. Pomembno je povedati, da epitelijski rak jajčnika predstavlja s svojimi podtipi 98 % vseh rakov jajčnika. Raki jajčnika iz preostalih dveh skupin pa so bistveno redkejši.
Podatki govorijo, da se žal kar tri četrtine raka jajčnikov odkrijejo pozno, ko je bolezen že napredovala in se razširila po trebušni votlini. Razlog za to so nespecifične težave, ki se pojavljajo ob začetni bolezni in jih pogosto pripišejo drugim razlogom. Nam jih lahko opišete?
Kot ste povedali, so ravno nespecifične težave glavni razlog, da se večina rakavih obolenj jajčnika odkrije pozno, ko je bolezen že razširjena po trebušni votlini. Treba je poudariti, da običajno v začetnih stadijih bolezni bolnice nimajo nikakršnih težav. Od dejanskega začetka bolezni pa do pojava simptomov najverjetneje preteče več mesecev. Običajno nam bolnice povedo, da so dlje časa opažale težave, kot so napihnjenost v trebuhu, spremenjena prebava, rast obsega trebuha, povečana utrujenost, izguba teka, zgaga ter pogosta odvajanja vode. Bolečina in/ali krvavitev iz nožnice sta v tem času redko prisotna.
Kakšni pa so znaki napredovale bolezni?
Z napredovanjem in širjenjem bolezni po trebušni votlini se zgoraj omenjene težave stopnjujejo in le privedejo do tega, da se ženske oglasijo pri izbranem osebnem zdravniku ali ginekologu. Pri napredovali bolezni je običajno prisotna bolečina v spodnjem delu trebuha. Prav tako opažamo izdaten upad teka in telesne teže. Značilen je povečan obseg napetega trebuha.
Na kakšen način odkrivate to vrsto raka? Kako poteka diagnostika?
Sum na to vrsto raka se postavi na podlagi anamneze s strani bolnice in kliničnega pregleda. Pri ginekološkem pregledu z vaginalnim in abdominalnim ultrazvokom pridemo do določenih kliničnih podatkov in slik, ki nam dodatno potrdijo verjetnost diagnoze. Sicer je za dokončno postavitev diagnoze in določitev razširjenosti bolezni potreben operativni poseg. Praviloma se na Onkološkem inštitutu odločamo za minimalno invaziven poseg – diagnostično laparoskopijo. Pri tem posegu pridobimo del tkiva za histološko preiskavo, obenem pa tudi pregledamo celotno trebušno votlino ter ocenimo razširjenost bolezni. To je bistvenega pomena, saj se glede na ta izvid v multidisciplinarnem timu odločamo o nadaljnjih korakih zdravljenja.
Rak je kompleksna bolezen, nastane iz številnih razlogov. Obstajajo dejavniki tveganja za nastanek raka jajčnikov? Kdaj, v katerih primerih pa govorimo o manjšem tveganju za nastanek te bolezni? Ali res zaščitno deluje čim več končanih nosečnosti s porodi? Kaj pa dojenje, vpliva morda kaj na možnost obolevanja?
Poenostavljeno lahko rečemo, da je rak jajčnika pogojen s časom, ki ga ženska preživi v ovulacijski dobi. To pomeni, da dejavniki, ki »skrbijo« za odsotnost ovulacije zaščitno vplivajo na pojav raka jajčnika. Torej večje število nosečnosti, pozna prva menstruacija in zgodnja menopavza privedejo do nižje verjetnosti za pojav raka jajčnika. Dojenje in oralna kontracepcija prav tako zmanjšujeta možnost pojava raka jajčnikov. K povečani verjetnosti za rak jajčnika prispevata debelost in hormonska nadomestna terapija. Pomembno je povečana verjetnost za rak jajčnika tudi pri genetskih mutacijah. V teh primerih govorimo o družinski ogroženosti za rak jajčnika. Prav te bolnice so na Onkološkem inštitutu deležne posebne obravnave. Kot mi je znano, smo namreč edina ustanova v Evropi, ki v sklopu interdisciplinarnega tima nudi celostno obravnavo, od odkrivanja preko preventivnih operativnih postopkov do sledenja teh žensk.
V katerih primerih svetujete možnost preventivne odstranitve jajčnikov in jajcevodov po zaključenem rodnem obdobju?
Preventivno odstranitev jajcevodov oziroma jajčnikov svetujemo ženskam, kjer je dokazana genetska mutacija v genih BRCA1 in 2. V teh primerih govorimo o družinski ogroženosti za rak jajčnika. Sicer pa v splošni populaciji preventivnih operacij ne izvajamo.
Kako poteka zdravljenje? Najprej uporabite kirurgijo in potem sistemsko zdravljenje?
Na podlagi opravljenih predoperativnih preiskav in izvida diagnostične laparoskopije se odločamo o nadaljnjih postopkih. Če ocenimo bolezen kot odstranljivo v celoti, torej brez makroskopskega ostanka, začnemo zdravljenje z operativnim posegom, ki se lahko zelo razlikujejo po obsegu. Bistvena je namreč popolna odstranitev bolezni. Če ocenimo, da bolezni z operativnim posegom ne bomo odstranili v celoti, se odločimo za sistemsko zdravljenje z namenom zmanjšanja obsega bolezni in nato sledi operativni poseg preostale bolezni. So pa te odločitve pogosto težke in zato se o tem odločamo na multidisciplinarnem konziliju specialistov različnih strok.
Zadnja leta so se tudi pri zdravljenju raka jajčnikov začela uporabljati tarčna zdravila. Kako delujejo?
Bistvo tarčnega zdravila, ki se uporablja, lahko sočasno ob kemoterapiji ali kot vzdrževalno zdravljenje po koncu zdravljenja s kemoterapijo pri raku jajčnika, je, da upočasnjuje oziroma preprečuje, laično rečeno, rast »novega« žilja in s tem prehrano rakavih celic. Odločitev o tovrstnem zdravljenju pa je sicer v rokah internista onkologa.
Se vam zdi, da napredek poznavanja bolezni in uvajanja novosti v zdravljenju prinaša velike spremembe? Že obstajajo kakšni učinkoviti presejalni programi za zgodnje odkrivanje te bolezni? Kakšno uspešnost zdravljenja raka jajčnikov pravzaprav beležite?
Z odgovornim delom celotnih interdisciplinarnih timov vseh centrov, ki se s to boleznijo ukvarjamo, se je preživetje pri bolnicah z rakom jajčnika v zadnjih 50 letih povečalo. Kljub temu pa gre za zahrbtno bolezen, pri kateri je skupno petletno preživetje slabo, in sicer pod 50 %. Visoka umrljivost je namreč posledica velikega deleža napredovalih primerov ob postavitvi diagnoze. Če je bolezen omejena na jajčnik, govorimo o petletnem preživetju v več kot 90 %, v primeru napredovale in razširjene bolezni pa je ta delež nekaj nad 30.
Na žalost učinkovitih presejalnih programov, kljub intenzivnim naporom stroke, ni. Za zdaj je z naše strani pomembna ozaveščenost in informiranost žensk o tej zahrbtni bolezni ter udeležba na rednih ginekoloških pregledih.
Kako premagati raka jajčnikov?
V Sloveniji je enoletno preživetje po zdravljenju raka jajčnikov približno 72-odstotno, petletno preživetje pa 38-odstotno. V Evropi nas to po uspešnosti zdravljenja uvršča v sredino. V Sloveniji po besedah Sonje Bebar, dr. med., letno zboli točno za tem rakom približno 170 žensk. Incidenca je po njenih besedah že leta približno enaka. Velja pa poudariti še, da so pri mlajših ženskah redki, žal pa s starostjo njihova incidenca narašča. Več kot 80 % se jih pojavi po 50. letu starosti.
Najpogostejši je epitelijski rak jajčnikov, teh je kar 90 %. Običajno se pojavi po 60. letu starosti, lahko pa zbolijo tudi mlajše ženske. Germinalni rak jajčnikov je prisoten v petih odstotkih, najpogostejši je v otroštvu ali pri najstnicah, starejše ženske za tem tipom raka le redko zbolijo. Prav tako se približno v petih odstotkih pojavljajo stromalni raki. Popolnoma natančen razlog za nastanek izpostavljenih rakov ni znan. Je pa še enkrat več pomembno vedeti, da je na voljo več oblik zdravljenja.
Kirurško zdravljenje
Kirurško zdravljenje raka jajčnikov je po besedah Sonje Bebar najpomembnejše, cilj je seveda odstraniti vse rakave spremembe. »Pri kirurškem posegu odstranimo maternico in jajčnike, pečico, odvzamemo vzorce iz drugih tkiv v trebušni votlini in odstranimo bezgavke, če je to potrebno.« Ti posegi naj bi se izvajali v visoko specializiranih ustanovah, kjer sodelujejo kirurgi različnih področij. Ko govorimo o raku, v oziru zdravljenja vsi pomislimo na kemoterapijo. Gre za sistemsko zdravljenje, pri katerem se s pomočjo citostatikov uničujejo rakave celice kjer koli v telesu. Večina rakov jajčnikov je občutljiva na citostatsko zdravljenje.
»Najoptimalnejši način zdravljenja je kirurški poseg, pri katerem odstranimo vse rakave spremembe in nato po okrevanju začnemo kemoterapijo,« še dodaja doktor Bebarjeva in pojasni, da pri rakih jajčnikov, ki razvijejo rezistenco na citostatsko terapijo, je ta izčrpana ali so že primarno neodzivni na citostatike, ostaja možnost hormonskega zdravljenja. »Pogoj je, da so na rakavih celicah prisotni estrogenski receptorji. V teh primerih lahko poskusimo s sistemskim zdravljenjem ali zaviralci aromataze.«
Zdravljenje s citostatiki
Zdravljenje napredovalega raka jajčnikov, ko je bolezensko spremenjenih preveč tkiv in organov, ki se jih pri operaciji ne da odstraniti, se že takoj na začetku strokovnjaki odločijo za zdravljenje s citostatiki. To se imenuje neoadjuvantna kemoterapija. »Ko se tumorske mase zmanjšajo, sledi kirurški poseg. Tudi v teh primerih je idealno doseči stanje brez ostanka bolezni. Sledi še postoperativna kemoterapija. Standardno zdravimo s šestimi ciklusi kemoterapije, ki si sledijo v določenih časovnih intervalih, lahko jih je tudi več. O tem se odločamo timsko za vsako bolnico posebej, je še zapisala Sonja Bebar v zloženki Društva onkoloških bolnikov Slovenije. V njej piše tudi o novejših tarčnih zdravilih. Njihova pomembna prednost je, da ločijo med zdravimi in rakavimi celicami. Tovrstno zdravilo, ki se uporablja pri nas, se lahko aplicira ob citostatikih ali po zaključeni kemoterapiji.
Po besedah doktor Bebarjeve deluje tako, da preprečuje nastajanje novih krvnih žil v rakavem tkivu, kar pomeni manj dovajanja kisika, posledično pa se zaustavi rast tumorja. Po končanem zdravljenju se zdravniki z bolnicami na rednih kontrolah pogovorijo o počutju, duševnem stanju in morebitnih težavah. Kot poudarja Sonja Bebar, je pogovor zelo pomemben. »Spodbujamo telesno dejavnost, zdravo prehrano, ukvarjanje z ljubiteljskimi dejavnostmi, pogovore o svojih stiskah z bližnjimi, izogibanje oz. obvladovanje stresnih obremenitev.«
