Glavobol sodi med najpogostejše simptome, saj ga občuti kar 90 % populacije. Zdravniki večini diagnosticirajo benigni primarni glavobol, pri manjšem deležu populacije (do 19 %) pa ugotovijo sekundarni glavobol.
Primarni glavoboli niso vzročno povezani s patologijo in pretežno vključujejo migreno, tenzijski tip in rafalni ali klastrski glavobol; sekundarni glavoboli pa so povezani s patološkimi vzroki, kot so okužbe, tumorji, žilne bolezni, uporaba različnih zdravil, življenje ogrožajoča stanja itd. Mednarodna klasifikacija glavobolov obsega več kot 200 različnih vrst in razlag redkih tipov.
Več o glavobolih nam je zaupala nevrologinja prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., prim., višja svetnica s Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo na Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana.
Avtorica: Anja Kuhar
Migrena je med ljudmi precej znan in pogost pojav. Za kakšno obliko glavobola gre?
Migrena je najpogostejša huda oblika med primarnimi glavoboli, ki letno v Evropi prizadene 14,7 % Evropejcev, od tega 8 % moških in 17 % žensk. Z migreno so pogosto povezane sočasne bolezni, kot so depresija, možganska kap in alergija, ki še dodatno prispevajo k zmanjšanju kakovosti življenja bolnikov z migreno. Ta med drugim kvarno vpliva tudi na spolno in ljubezensko življenje, socialni položaj, kakovost preživljanja prostega časa, gmotno stanje, študij, družinsko življenje in poklicno napredovanje.
Na migreno je treba pomisliti pri bolniku z vzorcem ponavljajočih se epizod intenzivnih glavobolov, ki ga onesposabljajo in so povezani s slabostjo ter preobčutljivostjo za svetlobo (fotofobijo), kljub normalnemu nevrološkemu statusu. Bolečina je pretežno enostranska, utripajoča ali vrtajoča, poslabša jo vsakdanje delo ali telesni napor. Pri 40 % bolnikih je lahko bolečina locirana v zatilju ali na obeh straneh glave. Pri enem od 10 bolnikov se pojavlja tudi avra, pretežno vidna, ko se pojavijo svetleče strele, pike, nejasen vid, temne sence ali izpad polovice vidnega polja. Pri nekaterih bolnikih se avra kaže kot občutek mravljinčenja po eni polovici telesa, celo kot ohromelost ene polovice telesa, kot govorna motnja in pri redkih celo kot zmedenost.
Migrena je pogosto diagnostično podcenjena, saj kar 50 % bolnikov nima prave diagnoze. Boljše prepoznavanje njene klinične slike omogoča boljše zdravljenje, kjer za bolnike z migreno obstaja veliko možnih specifičnih zdravljenj in sprememba načina življenja.
Kako se lotite zdravljenja migrenskih glavobolov?
Ta vrsta glavobola je povezana z znatno onesposobljenostjo bolnika, ki jo pogosto neuspešno zdravimo. Za akutno zdravljenje migrene priporočamo načelo stopnjevanja, pri čemer lahko začnemo z enostavnimi analgetiki ali nesteroidnimi antirevmatiki, vendar se je smiselno že takoj odločiti za zdravljenje s triptani. Opioidnih analgetikov ne uporabljamo rutinsko za zdravljenje bolnikov z akutnim migrenskim napadom, predvsem zaradi morebitnega razvoja odvisnosti ali glavobola zaradi zlorabe zdravil.
Zavedati se moramo, da pri bolnikih, ki jemljejo katero koli zdravilo za akutno ali simptomatično zdravljenje glavobolov, obstaja tveganje za razvoj zlorabe zdravil, česar posledica je kronični glavobol. Tega je potrebno izključiti pri vseh bolnikih s kroničnim dnevnim glavobolom, kar v praksi pomeni pojavljanje glavobola vsaj 15 dni mesečno dlje kot tri mesece. Tveganju za razvoj kroničnega dnevnega glavobola so najbolj izpostavljeni bolniki z migreno, ki imajo pogoste napade, in tisti, ki jemljejo opioide ali zlorabljajo triptane (pacient ne sme vzeti več kot 8 tablet mesečno). Prenehanje pretiranega uživanja zdravil običajno hitro zmanjša frekvenco in jakost tovrstnih glavobolov.
Tako kot migrena med primarne glavobole sodi tudi glavobol tenzijskega tipa.
Ta prizadene več kot 40 % ljudi v katerem koli času. Čeprav v primerjavi z migreno ta tip glavobola manj obremenjuje posameznika, pa za družbo pomeni (zaradi večje prevalence in večje izgube delovnih dni) večje breme. Glavobol je manj intenziven kot pri migreni, večinoma se pojavlja v področju čela, na temenu ali v obliki stiskajočega obroča okoli glave, bolečina pa se opisuje kot pretežno topa. Diagnozo glavobola tenzijskega tipa postavimo bolniku z obojestranskim glavobolom, ki ga ne onesposablja in ima normalen nevrološki status.
Epizodni glavobol tenzijskega tipa, ki bi bolnika onesposobil, je redek, večina teh bolnikov sploh ne pride v ambulanto splošnega zdravnika.
Cervikogeni glavobol
Povezava bolezni vratne hrbtenice z migreno in glavobolom tenzijskega tipa je nejasna. Vzrok za 14–18 % kroničnih glavobolov je mišično-skeletna funkcionalna motnja ali okvara vratne hrbtenice. Tovrstni glavobol se pojavlja po eni ali obeh straneh vratu in zatilju ter lahko izžareva v različne predele glave, obraza ali obojega hkrati. Bolečina lahko gibanje vratu omejuje ali spremeni njegovo držo in je povezana s prisiljeno držo, omejeno gibljivostjo, povečanim mišičnim tonusom in občutljivostjo vratnih mišic. Z ročnim pregledom lahko ugotovimo mobilnost sklepov, otrdelost mišic in omejeno fleksijo in ekstenzijo vratu. V hujših primerih lahko z laboratorijsko in slikovno diagnostiko ugotovimo morfološke okvare hrbtenjače in živčnih korenin.
Pri vseh bolnikih z glavobolom moramo pregledati vrat ter oceniti njegovo držo, preveriti obseg gibljivosti, mišični tonus in mišično občutljivost.
Sekundarni glavoboli so posledica različnih vzrokov. Kdaj pomislimo nanje in kako se odzovemo?
Na to vrsto glavobola moramo pomisliti, kadar se pojavi na novo ali če se razlikuje od običajnega glavobola, ki ga že poznamo.
Bolnike z glavobolom, ki se razlikuje od njegovih običajnih in z znaki sekundarnega glavobola, je treba napotiti v nadaljnjo obravnavo k ustreznemu specialistu. Potrebno ga je nevrološko pregledati, preveriti njegovo očesno ozadje in mu izmeriti krvni tlak.
Opozorilni znaki sekundarnega glavobola:
- nov začetek ali sprememba znanega glavobola pri bolnikih, starejših od 50 let (npr. sum na možganski tumor);
- nenaden glavobol, ki v kratkem času doseže maksimalno jakost (od 1 sekunde do 5 minut) (npr. morebitna krvavitev iz razpočene anevrizme);
- žariščni nevrološki znaki (npr. ohromelost udov in avra, ki traja manj kot 5 minut ali več kot eno uro);
- nežariščni nevrološki znaki (npr. zmedenost);
- sprememba frekvence glavobolov, njegovih značilnosti ali pridruženih znakov;
- glavobol, katerega kakovost spremeni položaj telesa;
- nočni glavobol, ki bolnika zbuja (npr. možganski tumor; migrena je najpogostejši vzrok jutranjega glavobola);
- glavobol, ki ga povzroča telesna dejavnost ali dejavnosti, kot so kašelj, smeh in pretegovanje (sum na možganski tumor);
- bolniki z dejavniki tveganja za trombozo možganskih ven (npr. pri mlajših ženskah kajenje v kombinaciji z uživanjem kontracepcijskih tabletk in nosečnost);
- otrdelost tilnika (sum na meningitis);
- zvišana telesna temperatura;
- nov glavobol pri bolnikih z anamnezo raka (sum na možganski zasevek – metastazo).
Ob znakih sekundarnega glavobola lahko ljudje poiščejo urgentno zdravniško pomoč …
Prva zdravnikova naloga v urgentni ambulanti je ugotoviti, ali gre za sekundarni glavobol, ki je posledica nujnega medicinskega stanja. Nato mora pacienta takoj začeti ustrezno zdraviti. V urgentnih ambulantah je čas za pregled omejen, nevrološki dogodki so nepričakovani, obravnava glavobolov, ki niso posledica poškodbe, pa je pogosto zahtevna.
Klinične slike glavobolov je mogoče razlikovati od takoj prepoznavnih vrst. Težave se pojavijo, če so slike nejasne in zavajajoče, kar še bolj zaplete diagnostiko malignih glavobolov. Približno 5 % bolnikom s subarahnoidno krvavitvijo (krvavitvijo iz možganske anevrizme) zdravniki v urgentnih ambulantah spregledajo, kar vzbuja skrb zaradi velikega tveganja umrljivosti, zato so klinična priporočila za obravnavo glavobolov v urgentnih ambulantah nujna.
Zdravniki v primarnem zdravstvu morajo pri obravnavi bolnikov z glavobolom upoštevati dnevnik glavobola in ustrezne vprašalnike, ki podpirajo diagnostiko in zdravljenje.
Na kakšen način potekajo preiskave in diagnosticiranje glavobolov?
Bolniki z jasno klinično sliko in anamnezo migrene, ki so brez znakov za potencialni sekundarni glavobol in imajo normalen nevrološki status, ne potrebujejo nevroloških slikovnih preiskav.
Z magnetnoresonančno tomografijo (MRT) in računalniško tomografijo (CT) glave pri nekaterih bolnikih z glavobolom sicer lahko naključno odkrijemo patološko dogajanje v možganih, kar lahko poveča bolnikovo zaskrbljenost in zdravnikovo negotovost. Da bi se zdravnik lažje odločil, ali je slikanje upravičeno, naj glavobol razvrsti po mednarodni klasifikaciji glavobolov in tako ugotovi verjetnost resne patologije. Tako je denimo bolnikom z nenadnim najhujšim glavobolom v življenju potrebno čim prej napraviti CT možganov brez kontrasta – če je mogoče v 12 urah po začetku glavobola. V primeru, da je CT-slika možganov pri teh bolnikih normalna, je potrebno narediti lumbalno punkcijo, ki je nujna tudi pri sumu na okužbe centralnega živčnega sistema.
Junij 2014
