Očesna kirurgija je v zadnjih 10–15 letih z izrednim napredkom kirurških tehnik doživela velik razcvet, v javnost pa so, tudi zaradi njihove samoplačniške narave, najgloblje prodrle informacije o operativnih postopkih za odpravljanje dioptrije. Tehnike, ki sicer stranke lahko udarijo po žepu, obljubljajo jasen pogled na svet in v želji po kristalni sliki se ljudje v vedno večjem številu zanje tudi odločajo. Ker pa ni vse zlato, kar se sveti, je pomembno, da se o načinu in posledicah operacije stranka dodobra informira.
Katere so najnovejše in najbolj znane tehnike odpravljanja dioptrije, kako so napredovali anestezijski postopki ter zakaj je ključnega pomena, da se tako zdravnik kot bolnik zavedata morebitnih tveganj in posledic operativnih posegov, nam je zaupala doc. dr. Nataša Vidovič Valentinčič, dr. med., specialistka oftalmologinja, z Očesne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.
Avtorica: Anja Kuhar
V zadnjih letih smo priča številnim novostim na področju operativnih posegov, vezanih na izgubo vida. Katere bi izpostavili kot najpomembnejše?
Zadnjih 10 do 15 let je očesna kirurgija doživela pravi razcvet. Na zadnjem očesnem segmentu je napredek izrazit pri izjemno zahtevnih operacijah, imenovanih vitrektomija, s katerimi se operirajo odstop mrežnice in npr. zaplete diabetične retinopatije. Gre za stanja, ki lahko hudo okvarijo vid, a na srečo niso prav pogosta, posledično se o tovrstnih operacijah ne piše tako množično kot denimo o refraktivnih. Če ponazorimo s primerom, pred 30 leti bolniku z odstopom mrežnice nismo mogli ponuditi veliko več kot nekajmesečno mirovanje v ležečem položaju, danes pa jim bistveno učinkoviteje pomagamo z vitrektomijo in klasično operacijo odstopa mrežnice.
Napredek očesne kirurgije na sprednjem segmentu očesa je najvidnejši na področju operacij sive mrene, ki se v posameznih segmentih lahko nagradi v refraktivno operacijo. Refraktivna operacija pomeni operacijo, s katero odpravimo ali skušamo odpraviti dioptrijo in tudi operacija sive mrene je tako že v osnovi refraktivna operacija, saj zamenjamo motno, lastno lečo z umetno, čisto lečo. S tem se bolnik največkrat reši očal na daljavo, z vstavitvijo večžariščnih leč pa je lahko brez očal tudi na druge razdalje. V zadnjih letih se pojavlja tudi veliko raziskav na temo tehnik, s katerimi bi učinkoviteje in čim manj travmatsko pristopali k presbiopiji oziroma starostni daljnovidnosti, ko s staranjem očesa leča postaja vedno manj elastična.
Največji ‘bum’ zadnjih let so različne tehnike operacij za odpravljanje dioptrije. Katere poznamo?
Poznamo različne tipe laserskih operacij odstranitve dioptrije, s katerimi preoblikujemo del roženice in s tem spremenimo dioptrijo. Sledijo operacije z zamenjavo leče, pri katerih očesno lečo zamenjamo z enožariščno oz. monofokalno ali večžariščno oz. multifokalno lečo. Tu so še operacije z vstavitvijo dodatnih znotrajočesnih oz. fakičnih leč, ki jih vgradimo nad ali ob lastno lečo oziroma na šarenico v sprednji prekat ali za šarenico in med lečo.
Če se za trenutek ustaviva pri laserju, kdo je primeren za tovrstno operacijo?
Izbira primernega kandidata ni odvisna le od njegove želje po življenju brez očal, temveč je stvar presoje zdravnika, ki bo operacijo opravil. Seveda pa je treba v vsakem primeru upoštevati nekaj osnovnih smernic za izbiro. V grobem lahko rečemo, da so primernejši kandidati za lasersko operacijo mlajši ljudje, ki imajo zdravo očesno površino, ne previsoke dioptrije in ne pretanke roženice. Višje kratkovidne osebe imajo praviloma tanjšo roženico, ki jo z lasersko operacijo še stanjšamo, zato je potrebna previdnost.
Kakšna je rešitev za bolnike, ki si želijo odpraviti dioptrijo in niso primerni kandidati za operacije z laserjem?
Kadar bolnikovo oko iz različnih vzrokov ni primerno za lasersko operacijo, pridejo v poštev operacije z zamenjavo očesne leče ali z vstavitvijo dodatne leče. Operativna tehnika pri vstavljanju večžariščnih, tudi večžariščnih toričnih leč, je podobna kot tehnika pri vstavljanju enožariščne leče, vendar je priprava na operacijo (meritve) bistveno daljša, zahtevnejša in tudi sam poseg je zahtevnejši in traja nekoliko dlje.
Najbolj znana operacija, pri kateri se vstavi največkrat enožariščna leča, je operacija sive mrene, ki je tudi sicer najpogosteje izvajana operacija v očesni medicini.
Kdo ni primeren za operacijo z zamenjavo leče ali za vstavitev fakičnih leč?
Izključitveni kriteriji so kakršna koli očesna bolezen na sprednjem in zadnjem očesnem segmentu, kakršne koli spremembe na očesu zaradi sladkorne bolezni, starostna degeneracija rumene pege itd.
Za zamenjavo leče so primernejši starejši ljudje, ki nimajo več akomodacije, sploh če že imajo nekaj sive mrene. Fakične leče so primerne za nekoliko mlajše, saj dodatno vstavljena leča ne moti akomodacije lastne leče, ki je pri mladih še ohranjena.
Tako večžariščne kot fakične leče, ki jih vstavljamo samo zaradi odprave dioptrije, imajo veliko prednosti, a tudi veliko slabosti, saj gre za znotrajočesne posege v sicer zdrave oči. Ključnega pomena je strokovna in kritično-razumska distanca zdravnika, ki mora ravnati preudarno in odgovorno, pazljivo izbrati bolnika, kritično ovrednotiti njegove želje in objektivne možnosti ter ga seznaniti z vsemi posledicami. Tako npr. operacije z zamenjavo zdrave očesne leče pri mladih, zlasti visoko kratkovidnih ljudeh, ali vstavitev fakične leče, zahtevajo dodatno pozornost zdravnika in bolnika, saj je tveganje za zaplete na mrežnici še večje.
Bolnika moramo tudi opozoriti, da kljub vsem natančnim meritvam ne moremo zagotoviti popolne odprave dioptrije, čeprav ostaja znotraj 0,5 dioptrije že 90 odstotkov bolnikov. Pogost problem pri večžariščnih lečah ostaja tudi bleščanje. Ključnega pomena je, da bolnik razume tveganja in omejitve, ki jih operacija s seboj prinaša.
Kolikšen delež prispeva država k financiranju refraktivnih operacij z vstavitvijo ali zamenjavo očesne leče?
Operacija sive mrene z enožariščno lečo ni samoplačniška. V primeru, da si bolnik želi večžariščno ali večžariščno torično ali torično lečo (lečo, ki pokrije astigmatizem), pa je operacija v celoti samoplačniška in zneski se gibljejo okvirno med 900 in 2100 evri, odvisno od vrste leče in zahtevnosti operacije.
V zadnjem času je veliko govora tudi o operaciji keratokonusa oz. preveč koničastega izbočenja roženice …
V večini držav je priznana metoda odpravljanja keratokonusa, imenovana cross-linking. Gre za neinvazivno metodo, ki s kolagenskimi vlakni učvrsti in restrukturira roženico.
Močno pa so napredovali tudi postopki anestezije, kajne?
V preteklosti so pred posegom bolniki prejeli injekcijo ob očesu in za oko, ki je oko paralizirala, danes pa veliko očesnih operacij na Očesni kliniki Ljubljana poteka s pomočjo anestetičnih kapljic, ki omrtvičijo očesno površino in strukture v sprednjem očesnem prekatu. Hiter razvoj kirurgije je s seboj prinesel tudi zmanjšanje velikosti rezov, potrebnih ob operaciji, danes so denimo dovolj že rezi velikosti 1,6 mm do 2,2 mm za vstavitev instrumentov v oko, tudi za vstavitev umetne očesne leče, posegi pa so krajši.
Splošna anestezija je mnogo redkejša kot v preteklosti, primerna pa je predvsem za nemirne bolnike, ki bi poseg v lokalni anesteziji težko prenesli, ter v primeru težjih in dolgotrajnejših operacij mrežnice, tudi roženice in očesnih poškodb.
Postopki kirurškega reševanja očesnih bolezni, pa tudi odpravljanja dioptrije in zdravljenja očesa nasploh, so res izjemno napredovali, žal pa slepa pega države ostaja področje rehabilitacije slepih in slabovidnih.
V Sloveniji je od leta 2008 uzakonjena pravica slepih in slabovidnih do celovite rehabilitacije, ne glede na vzrok izgube vida ali starost posameznika ob nastanku te okvare. Kasneje je bil izdelan tudi program Celovite rehabilitacije slepih in slabovidnih, ki je bil sprejet na vseh ključnih mestih. Gre za celovito zdravstveno, tiflopedagoško, socialno, psihološko in delovno obravnavo potencialnega rehabilitanta. Vendar pravica slepih in slabovidnih do celovite rehabilitacije vse do danes ni udejanjena. Dr. Vidovič Valentinčič opozarja, da je Slovenija ena redkih evropskih držav, ki slepim in slabovidnim ne nudi celovite rehabilitacije, ki bi bolnikom omogočila ponovno vzpostavitev življenja. Kljub vsem kirurškim in konservativnim tehnikam, ki so na voljo bolnikom, tako celovita rehabilitacija ostaja odrinjena na rob.
November 2015
