Pogovarjali smo se s prof. dr. Rokom Orlom, predstojnikom Kliničnega oddelka za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko Pediatrične klinike v Ljubljani. Dr. Orel je mednarodna referenca s področja eozinofilnih bolezni, saj je med drugim tajnik delovne skupine za eozinofilne bolezni prebavil pri Evropskem združenju za pediatrično gastroenterologijo. V Sloveniji so do zdaj potekala štiri mednarodna srečanja, ki so jih organizirali na omenjenem oddelku, tudi v okviru tega evropskega združenja. Lani spomladi pa je potekala velika mednarodna šola o eozinofilnem ezofagitisu. Dodajmo še to, da ekipa dr. Orla sodeluje v velikem številu mednarodnih raziskav s tega področja.
Avtorica: Maja Korošak
Naš sogovornik za začetek pove, da gre za bolezen, ki je pred 25 leti še nismo poznali.
»Ne zato, ker je ne bi znali prepoznati, ampak je v resnici še ni bilo. Prvi opisi bolezni so izpred toliko let in še kar nekaj let so bili to osamljeni primeri bolnikov,« poudari dr. Orel in izpostavi dejstvo, da njena pojavnost po vsem svetu izjemno hitro narašča.
»V Sloveniji smo na primer njeno pojavnost spremljali in na populaciji otrok in mladostnikov naredili epidemiološke raziskave. Pokazalo se je, da se je v zadnjih petnajstih letih njena pojavnost povečala za 27-krat. Preverjali smo tudi to, ali smo morda za nazaj zgrešili kakšne primere in nazadnje ugotovili, da jih preprosto ni bilo. Medtem ko so bili še pred 15 leti v populaciji otrok in mladostnikov morda trije novi primeri te bolezni na leto, jih je zdaj okoli štirideset.«
Gre za kronično bolezen in, kot pove dr. Orel, ne vemo, ali bo pri večini bolnikov trajna, zagotovo pa je to bolezen, ki traja dolga leta. Tako je tudi zdravljenje dolgotrajno in bolezen zahteva tako imenovano vzdrževalno zdravljenje, le tako ostane umirjena. Dr. Orel še doda, da so raziskave pokazale tudi to, da bi se bolezen pri skoraj vseh bolnikih kmalu ponovila, če bi z zdravljenjem prenehali.
Raznolika klinična slika
Eozinofilni ezofagitis je vnetje požiralnika, ki ima določene simptome in določeno klinično sliko, ta pa je razmeroma raznolika. »Pri vnetju prevladujejo eozinofilni granulociti (posebne vnetne celice), gre torej za imunsko pogojeno vnetje, v veliki večini za nenormalni imunski odziv na okolijske antigene, predvsem antigene hrane, v manjši meri pa tudi inhalatorne antigene. Nekateri jo imenujejo astma požiralnika.«
Kateri so njeni simptomi?
»Najznačilnejša je motena gibljivost požiralnika: bolnik težko požira in ima občutek, da hrana težko potuje po požiralniku, hrana se zatika in včasih je kose hrane celo treba odstraniti endoskopsko. Poleg značilnih simptomov pa so lahko prisotni tudi neznačilni, kot je občutek slabosti, dvigovanje kisline v požiralnik, bolečine v območju prsnega koša in žličke.
Bolj ko je bolezen razvita, bolj so navzoči značilni simptomi,« pojasnjuje dr. Rok Orel. Nastaja postopno in bolniki včasih precej pozno poiščejo zdravniško pomoč, saj jim uspe nekako uravnavati težave s tem, da bolj zgrizejo hrano ter vsak grižljaj splaknejo s tekočino. Težava pa je v tem, da nezdravljena bolezen napreduje, poudarja dr. Orel.
»Poleg vnetja se pojavi še preoblikovanje požiralnika, razraščati se začne vezivno tkivo in zaradi tega je požiralnik čedalje manj prožen in čedalje manj gibljiv, lahko pa pride tudi do zožitve (stenoze) požiralnika in v tej fazi se stanje tkiva ne da več popraviti. Pokazalo se je, da se takšen agresiven potek bolezni pojavi pri večini bolnikov. S pravočasnim odkrivanjem in zdravljenjem to želimo preprečevati.«
Zanimivo je tudi spoznanje o eozinofilnem ezofagitisu, do katerega so prišli na Japonskem. Tam zaradi visoke pojavnosti raka želodca zdravim ljudem opravijo rutinske gastroskopske preiskave. Pri tem so ugotovili, da se ta bolezen pogosto razvija zelo počasi, saj se prvi resni simptomi pokažejo šele čez leta oziroma desetletja.
Neznani vzroki
Po besedah dr. Orla so pravi vzroki bolezni še vedno neznani. Vemo sicer, da na pojav bolezni vplivajo prehranski ali včasih inhalatorni antigeni.
»S klasičnimi alergološkimi testi v večini primerov ne moremo ugotoviti, kateri alergeni so pri posamezniku krivi za nastanek bolezni. Tako imamo le približno štirideset odstotkov možnosti, da pri posamezniku ugotovimo pravo dieto. Veliko bolj so se zato obnesle diete, kjer smo izločali na splošno najpogostejše prehranske alergene, to pa so mleko, jajca, pšenica, soja, morska hrana in različne vrste oreščkov. Pri tej splošni izločevalni dieti se je bolezen umirila pri približno 70 % bolnikov.
V nadaljevanju zdravljenja z dieto se potem dodajajo in odvzemajo določena živila, kar je seveda za bolnika dolgotrajen in neprijeten proces. Ko pa so se bolniki podvrgli stoodstotni elementarni hrani, v kateri ni alergenov, saj so vse beljakovine razgrajene do aminokislin, je bila uspešnost zdravljenja 98-odstotna. Seveda takšna formula ni vzdržna na dolgi rok, saj tako imenovane astronavtske hrane človek ne more uživati vse življenje, morda le mesec ali dva. To nam pa vendarle pove, da so prehranski alergeni tisti glavni dejavnik za pojav bolezni,« pojasnjuje dr. Orel ter hkrati izpostavlja vprašanje, zakaj se je pogostost te bolezni v zadnjih petnajstih letih tako zvišala, saj se ne prehranjujemo nič drugače, kot smo se takrat.
Raziskovanje rizičnih dejavnikov
Znanstveniki se tako ukvarjajo z ugotavljanjem rizičnih dejavnikov in dejavnikov, ki bi tveganje zmanjšali. Med zanimivejšimi rizičnimi dejavniki so se po besedah našega sogovornika na prvem mestu izkazala zdravila za zmanjšanje kisline ter na drugem mestu antibiotiki.
»Zdravila za zmanjšanje kisline naredijo okolje v želodcu manj kislo. V želodcu se začne prebava beljakovin s pomočjo encima pepsina. Ta za svojo dejavnost potrebuje kislo okolje in zato ob jemanju teh zdravil prebava v želodcu ne bo potekala. Neprebavljene beljakovine bodo tako potovale naprej v črevesje, kjer se bodo beljakovine sicer prebavljale, vendar ne vse. Neprebavljene beljakovine bodo tako prišle v stik z imunskimi celicami v črevesju in prišlo bo do senzibilizacije na več prehranskih alergenov. To še ne pomeni nujno alergije, a če je nekdo genetsko nagnjen k takšnemu načinu imunskega reagiranja, bo bolj verjetno zbolel. Vendar to še ne da dokončnega odgovora na vprašanje o vzrokih bolezni, saj se genetski odziv prav tako ni spremenil v zadnjih petnajstih letih.«
Ne izbira starosti
Ljudje lahko za eozinofilnim ezofagitisom zbolijo v katerem koli starostnem obdobju, tudi kot dojenčki ali pa v pozni starosti. Vendar se simptomi v različnih starostih razlikujejo. »Pri dojenčku težave pri požiranju ne bodo opazne, lahko pa se vidi, da tak otrok zavrača hrano, več bruha in poliva, njegova teža slabo napreduje.
Pri posamezniku se simptom težkega požiranja, ki kaže na hudo motenost požiralnika, pojavi šele čez nekaj časa, ko je funkcija požiralnika že slabša. Samo vnetje pa še ne daje značilnih simptomov. Dr. Orel še pove, da pojavnost bolezni narašča tudi pri otrocih.
Diagnosticiranje
Gastroskopija je prva preiskava pri diagnosticiranju eozinofilnega ezofagitisa, pove dr. Orel. »Na oko lahko vidimo spremembe požiralnika, lahko pa te spremembe niso vidne, a to še ne pomeni, da človek te bolezni nima. Zato potrebujemo dovolj vzorcev požiralnika za histološko analizo. Na koncu diagnozo potrdimo s patofiziološko analizo, ki pokaže eozinofilno vnetje, po katerem je bolezen dobila svoje ime. Glede na gostoto teh eozinofilnih celic patolog lahko tudi oceni, kako aktivno je to vnetje.«
Zdravljenje
Prva vrsta zdravljenja
Glede na to, da gre za bolezen, ki je imunski odziv na določene prehranske alergene, je seveda prvi način zdravljenja z dieto. »Pri dietah nam alergološki testi malo pomagajo, kot rečeno, večinoma uporabljamo izključitvene diete najpogostejših alergenov. Pri tem lahko izločimo večje število alergenov, ki jih postopno uvajamo nazaj v prehrano. Ali pa izločimo še dodatne alergene. Pri približno 70 % bolnikov bo po uvedbi diete prišlo do umirjanja bolezni.«
Druga vrsta zdravljenja
so zdravila za zmanjševanje želodčne kisline (zaviralci protonske črpalke). »Ta, kot že rečeno, po eni strani predstavljajo dejavnik tveganja za to bolezen, po drugi strani pa pri ne tako majhnem delu bolnikov uspešno zdravijo bolezen. Nekoč so zdravila za zmanjševanje kisline v želodcu uporabljali za diagnostiko eozinofilnega ezofagitisa. Če so ta učinkovito delovala, so menili, da gre za refluksno bolezen (vnetje požiralnika zaradi dvigovanja kisline iz želodca). Če se stanje ni popravilo, pa je obveljala diagnoza eozinofilnega ezofagitisa. Kasneje se je pokazalo, da ti dve bolezni lahko nastopata sočasno. Približno slaba polovica bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom se odzove na zdravljenje z zdravili za zmanjševanje želodčne kisline. Zaviralci protonske črpalke imajo namreč tudi določene protivnetne učinke,« razlaga dr. Orel to protislovno delovanje zdravil.
Tretja oblika zdravljenja
je zdravljenje s kortikosteroidi. »Težava pri sistemskem zdravljenju s steroidi so številni stranski učinki, ugotovili pa smo, da je v primeru eozinofilnega ezofagitisa enako uspešno zdravljenje z uporabo lokalnega kortikosteroida, ki ima malo stranskih učinkov. Zato se sistemski kortikosteroidi zelo redko uporabljajo za zdravljenje te bolezni, le morda v primeru hude stenoze. Lokalni kortikosteroidi so navadno v obliki gela ali pa tablet, ki se v ustih raztopijo. Uspešnost takšnega zdravljenja je lahko od manj kot 50-odstotna do več kot 90-odstotna.«
Vnaprej se po besedah našega sogovornika ne more predvideti, kateri bolnik se bo bolje odzval na eno od teh oblik zdravljenja. »Začnemo z eno, če se odzove dobro, nadaljujemo enako zdravljenje, če se ne, pa obliko zdravljenja zamenjamo. Vrste zdravljenja lahko tudi kombiniramo. Preizkušajo se tudi nova zdravila, med njimi biološka, ki so namenjena bolnikom, ki se ne odzivajo na nobeno od omenjenih terapij.«
ABC
A Zdravljenje je dolgotrajno, treba je vzdrževalno zdravljenje za umirjanje bolezni.
B Pravi vzroki bolezni so neznani.
C Vnaprej se ne da predvideti, kako se bo bolnik odzval na obliko zdravljenja.
