Vtis je, da se neplodnost z leti povečuje, vendar podatki tega ne potrjujejo. Neplodnih parov je od 10 do 15 % oziroma vsak šesti ali sedmi par. V ambulante za zdravljenje neplodnosti pa prihajajo čedalje starejši.
Izr. prof. dr. Milan Reljič
Izr. prof. dr. Milan Reljič, predstojnik Oddelka za reproduktivno medicino in ginekološko endokrinologijo UKC Maribor, tudi predsednik Državne komisije za oploditve z biomedicinsko pomočjo, razloži, zakaj napačen vtis, da se neplodnost povečuje. »Pojavnost neplodnosti se v zadnjih 30 ali 40 letih ni pomembno spremenila, res pa je, da se o neplodnosti več govori in piše. V preteklosti je to zdravljenje veljalo kot neuspešno in neplodnost je bila povezana s stigmatizacijo. Zaradi tega pari o tem niso govorili in tudi pogosto niso poiskali zdravniške pomoči.«
Kot pove naš sogovornik, pa so se zgodile spremembe glede vzrokov neplodnosti. Pred 20 in 30 leti je bilo več tubarnega vzroka (poškodovani ali neprehodni jajcevodi z zarastlinami v okolici) neplodnosti, ki je posledica pelvičnega vnetja zaradi spolno prenosljivih bolezni. »Teh je bilo v preteklosti več, odkar pa je okužba z virusom HIV postala grožnja, se veliko več uporablja barierna kontracepcija in zaradi tega je spolno prenosljivih bolezni manj.« Kateri vzroki so torej danes pogostejši? »Danes je na splošno več moške neplodnosti, več je neplodnosti zaradi motenj menstrualnega ciklusa, ki je posledica prekomerne ali prenizke telesne teže in neplodnosti zaradi starosti ženske. Čedalje pogosteje pari odlagajo ustvarjanje družine na poznejše življenjsko obdobje. Ko želijo zanositi, so tako ženske že v starostnem obdobju, ko je plodnost v upadanju.
Pravica do zdravljenja neplodnosti s postopki OBMP
Kako se odločajo o tem, koga sprejeti na zdravljenje? Dr. Milan Reljič: »Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih z OBMP določa, kdo je upravičen do tega zdravljenja. Postopek zunajtelesne oploditve lahko naredimo samo pri teh, pri katerih so izčrpane druge možnosti zdravljenja neplodnosti. Partnerja morata biti v takem psihosocialnem stanju, da bosta sposobna opravljati starševske dolžnosti v korist otroka. Zakon pa določa tudi, da mora biti ženska v obdobju, primernem za rojevanje, in mora obstajati možnost za uspešnost zdravljenja.
Do nedavnega je bilo v pravilih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zapisano tudi, da so do OBMP upravičeni pari, kjer je ženska stara med 18 in 43 let. Ustavno sodišče je razveljavilo člen glede starostne omejitve, tako se zdaj individualno presoja, kdaj je ženska v rodnem obdobju oziroma kdaj je še pričakovati uspešnost zdravljenja. Vnaprejšnjo oceno uspešnosti postopkov naredimo pri vseh parih, še posebno pri ženskah, starejših od 40 let, saj je po tem letu starosti upad plodnosti zelo velik. Slednje ocenjujemo na osnovi prognostičnih dejavnikov: starost ženske, ovarijska rezerva (koliko jajčnih celic je še prisotnih), pa tudi kakovost semenčic, zdravje maternice in izkušnje iz prejšnjih postopkov.« Sicer so pari upravičeni do šestih postopkov za prvega otroka in do štirih postopkov za drugega.
Z leti se kakovost jajčnih celic zmanjšuje
Ali bi sprememba v pravilniku lahko vplivala na to, da bi se pari še kasneje odločali za zanositev? »Obstaja bojazen, da bo tako. Danes prevladuje zmotno prepričanje, da je zdravljenje neplodnosti uspešno v praktično vseh primerih. Ko ženskam, ki pridejo k nam po 40. letu, povemo, kako majhna je možnost zanositve pri tej starosti, so izjemno presenečene. Slabša plodnost in slabša uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve v tej starosti imata skupni imenovalec – to je slaba kakovost jajčnih celic. Z leti se kakovost jajčnih celic zmanjšuje in zaradi tega ne pride do zanositve po naravni poti in tudi ne v postopkih zunajtelesne oploditve. Z oploditvijo jajčnih celic slabše kakovosti dobimo zarodke, ki se praviloma ne ugnezdijo, če pa se že, pogosto pride do spontanega splava.
Kakovost jajčnih celic se odraža predvsem z ustreznim številom kromosomov.
Pri starosti 30 let je jajčnih celic z nepravilnim številom kromosomov približno polovica, pri starosti 43 let pa je takšnih lahko že 90 %. Ljudje iz medijev izvedo, kako so nekatere igralke ali pevke zanosile v starosti 50 let in več. Vendar nikjer ni zapisano, da je do zanositve prišlo po postopkih zunajtelesne oploditve z darovanimi jajčnimi celicami. Pri IVF-postopkih z darovanimi jajčnimi celicami pa je uspešnost odvisna od starosti darovalke in ne prejemnice.« Koliko je pri nas izvedenih postopkov z darovanimi jajčnimi celicami?« Zelo malo, saj je tudi darovalk zelo malo, le nekaj letno. Omejitev postopka z darovanimi jajčnimi celicami pa je tudi ta, da je pred tem potrebno pridobiti privolitev Državne komisije za postopke OBMP.
V tej smo na stališču, da so do postopka z darovanimi jajčnimi celicami upravičene le ženske, pri katerih jajčnih celic ne moremo pridobiti zaradi prezgodnje ovarijske odpovedi ali pa je njihova kakovost zaradi bolezni tako slaba, da ni pričakovati zanositve. Uporaba darovanih jajčnih celic pa ni predvidena pri teh, pri katerih je slaba kakovost jajčnih celic posledica starosti,« še pove dr. Reljič.
Zdravljenje neplodnosti
»Vedno si najprej prizadevamo odkriti vzrok neplodnosti in ga odpraviti, zato da bi prišlo do zanositve po naravni poti. Če nam to ne uspe, pa zdravimo s postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo, s katerimi zaobidemo določene fiziološke procese. Odkrivanje vzrokov neplodnosti je stopenjsko, začnemo s preiskavami, ki so za par manj obremenjujoče (ultrazvočni pregled pri ženski, odvzem krvi za določene hormonske preiskave, določanje vrednosti antimüllerjevega hormona za ugotavljanje rezerve jajčnih celic, ugotovimo vrednosti TSH, saj je delovanje ščitnice tudi lahko povezano z neplodnostjo, itd.).
Ultrazvočni pregled opravimo v sredini ciklusa, tako da lahko ugotovimo, ali prihaja do ovulacije. Pregledamo tudi maternico in ocenimo ovarijsko rezervo. Lahko določamo tudi progesteron v drugi fazi ciklusa, zato da ugotavljamo, če do ovulacije dejansko prihaja in ali je ta druga faza ciklusa hormonsko ustrezna. Določamo lahko tudi protitelesa na klamidijo trachomatis, zato da bi ugotovili, ali je ženska prišla v stik s klamidijo – če je, potem obstaja večje tveganje za to, da ima poškodovane jajcevode.«
Kaj pa pri moškem? »Pri moškem naredimo spermiogram, semenski izliv v obdobju treh mesecev pogledamo dvakrat, da tako dobimo objektivne informacije o njegovi plodnosti.«
Na osnovi vseh teh preiskav se odločijo za nadaljnje korake.
Če je izvid pri moškem v redu, potem je treba pogledati trebušno votlino pri ženski, prehodnost jajcevodov, prisotnost endometrioze. Če pa izvid pri moškem ni v redu, potem tudi tu skušajo ugotoviti vzroke. Kot pove dr. Reljič, jih največkrat ne najdejo, a če je vzrok v načinu življenja, potem lahko moškemu svetujejo, kako lahko izboljša kakovost semenskega izliva. Če vsega tega ne morejo narediti, ostanejo le postopki zunajtelesne oploditve. S tem postopkom zdravimo tudi nepojasnjene vzroke neplodnosti.
Če gre za mlajše pare z nepojasnjenim vzrokom neplodnosti, poskušajo zanositev doseči s postopki inseminacije (spodbujajo ovulacijo in ko jo dosežejo, seme vložijo v maternično votlino). Običajno naredijo od tri do štiri postopke inseminacije, pri tem zanosi okoli 30 do 40 % žensk. Če pa tudi tu ni uspeha, nadaljujejo s postopki zunajtelesne oploditve. Pri vsaj polovici parov jim uspe doseči zanositev brez postopkov zunajtelesne oploditve, pri vsaj polovici pa so ti postopki potrebni, razlaga dr. Reljič.
Dr. Milan Reljič za konec poudarja, da postaja problem to, da se pari čedalje pozneje odločajo za zanositev. »Danes je že pri skoraj četrtini parov, ki pridejo k nam, ženska starejša od 40 let. Zaradi tega je uspešnost postopkov tudi manjša. Povprečna starost ob rojstvu prvega otroka se je v zadnjih 30 letih povišala za šest let. Zaradi tega želim opozoriti pare, naj si ustvarjajo družino v primernem času, in naj se ne zanašajo, da bodo lahko težavo z neplodnostjo lahko rešili s postopki zunajtelesne oploditve.«
Koliko postopkov je potrebnih za zanositev?
Pri ženskah, mlajših od 35 let, je delež porodov na postopek zunajtelesne oploditve 35 do 40-odstoten. Med 35. in 40. letom ta delež že pade na 25 %, po 40. letu pa je še precej nižji. Pri starosti 42 let je bil ta delež po podatkih iz UKC Maribor 8 %, pri starosti 44 let je padel pod 2 %. Podatki se nanašajo na en izveden postopek. Lahko rečemo, da bo v starosti 35 let prišlo do zanositve v dveh ali treh postopkih, v starosti 44 bi morali izvesti že 50 postopkov, da bi lahko z večjo gotovostjo pričakovali porod.
ABC
A Danes je več moške neplodnosti, neplodnosti zaradi motenj menstrualnega ciklusa in neplodnosti zaradi starosti ženske.
B Pri starosti trideset let je okvarjenih jajčnih celic polovica, pri 43 letih pa lahko že 90 %.
C Pri ženskah, mlajših od 35 let, je delež porodov na postopek zunajtelesne oploditve 35 do 40-odstoten.
