Ko naše telo opozori na neravnovesje z alarmom, nas zdravniki pogosto napotijo na radiološke preiskave, kot so ultrazvok, rentgen, CT in MR. Čeprav jih nosimo zapisane kot diagnostične preiskave, v njihovih okvirih že uspešno izvajajo tudi terapevtske posege, saj je radiološka stroka z razvojem računalnikov v zadnjih letih močno napredovala. O radioloških preiskavah razlaga človek, ki je radiologiji posvetil življenje, mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med, predsednik Združenja radiologov Slovenije.
Avtor: Anja Kuhar
Ultrazvok
Kakšna diagnostična preiskava je ultrazvok in kako sploh deluje?
Ta povsem neškodljiva preiskava deluje s pomočjo ultrazvočnih valov – posebne sonde oddajajo in sprejemajo ultrazvočne valove, ta signal pa se računalniško pretvori v sliko.
Obstajajo različne vrste ultrazvočnih preiskav, torej različne sonde, frekvence in hitrosti valovanja. Nekatere sonde so bolj primerne za površinske strukture, druge za globoke, obstajajo pa tudi takšne za notranje preiskave, npr. pregled rektuma ali požiralnika, ter intravaskularni ultrazvok, pri katerem z drobno sondo na katetru vstopimo v žilo in pregledamo žilne stene. Ultrazvok (UZ) je živa slika, kar pomeni, da lahko z njim spremljamo pretoke, gibanje, peristaltiko itd.
Ultrazvočna preiskava je torej popolnoma neškodljiva?
Absolutno. Tu ni nobenega sevanja, nobenega magnetnega polja, samo ultrazvočni valovi. Preiskavo izvajajo tudi v nosečnosti. Ultrazvok se v medicini uporablja že 40, 50 let in meni niso znani nobeni podatki o škodljivosti medicinskih ultrazvočnih naprav.
Kje je ultrazvočna preiskava najbolj učinkovita?
Ultrazvok odlično prikaže mehka tkiva, tekočino, sklepe in njihovo notranjost, še posebej, če je v sklepu več tekočine. Nasprotno pa se z ultrazvokom ne da dobro videti kosti, saj se ultrazvočni valovi od njih odbijajo, prav tako ni optimalna izbira za pregledovanje struktur, napolnjenih z zrakom, npr. pljuča.
Za katere bolnike in bolezenska stanja je primerna uporaba ultrazvoka?
Ker preiskava ni škodljiva, je ultrazvočna preiskava smiselna pri vsakem bolniku kot neke vrste prva ‘screening’ preiskava, seveda če pričakujemo, da bomo s preiskavo potrdili ali izključili bolezensko stanje. Preiskavo izpustimo, če je bolnik hudo prizadet in takoj naredimo CT-preiskavo oziroma pričakujemo spremembe na takem mestu, kjer je z ultrazvokom ne bi mogli opredeliti.
Katere so prednosti ultrazvoka?
Ultrazvok je, poleg tega, da je popolnoma neškodljiv, relativno poceni, danes naprave stanejo že od 50.000 € naprej, poleg tega pa so naprave prenosne, enostavnejše, videti so kot nekakšni prenosni računalniki – kolegi ga imajo tudi v rešilnih avtomobilih, kar je odlično za ogrožene bolnike.
Rentgen
Kako deluje rentgen?
Rentgenski (RTG) žarki delujejo s pomočjo rentgenskega ionizirajočega sevanja. Bolnika je treba presvetliti in ko padejo žarki skozenj, jih na drugi strani zazna detektor in tako nastane slika. Deluje po načelu atenuacije – različni organi različno absorbirajo RTG-žarke, ki gredo slabše skozi kosti kot skozi mehka tkiva.
Rentgenske preiskave se še vedno precej pogoste, predvsem za rentgen pljuč in skeleta, poznamo pa tudi rentgenske preiskave s kontrastnim sredstvom, kot so npr. urološke, gastroenterološke, ginekološke itd. Poznamo še angiografske preiskave, kjer se pod RTG vidijo žile, na osnovi česar jih lahko zdravimo in s tem nadomeščamo kirurške operacije. Rentgenske žarke uporabljamo tudi pri preiskavah z računalniško tomografijo – CT.
Torej za razliko od ultrazvočnih preiskav pri rentgenskem slikanju ne moremo spremljati gibanja?
Lahko, pri rentgenskem slikanju, naj bo klasična RTG-diaskopija ali pa CT-preiskava, ki temelji na osnovi RTG-sevanja, je mogoče spremljati tudi gibanje. Posledično je prejeti odmerek ionizirajočega sevanja večji. Ker je škoda lahko večja od pričakovane koristi, se takim preiskavam navadno izogibamo.
Omenili ste kontrastno sredstvo. Na kakšen način deluje in kakšna poznamo?
Tako na ravni ultrazvočnih preiskav kot tudi rentgenskih so v uporabi kontrastna sredstva, ki jih vnesemo v telo bolnika. Pri RTG in CT navadno govorimo o jodnem kontrastu, pri ultrazvoku uporabljamo posebne mikromehurčke, ki lahko prikažejo spremembe, torej ali so maligne ali benigne.
Če pričakujemo, da bo bolnik, pri katerem se lahko pojavi alergija, dobil kontrastno sredstvo, se z vsakim bolnikom pred invazivnim posegom, pogovorimo, bolnik tudi izpolni vprašalnik. Bolniki morajo navesti, na kaj so alergični in ali so že kdaj prestali podobno preiskavo, da se lahko izognemo zapletom oziroma znamo ob njih ukrepati.
Bolniku, ki je alergičen na jodno kontrastno sredstvo, damo drugo sredstvo ali pa ga raje pošljemo na drugačno preiskavo, npr. magnetno resonanco.
Rentgen je sicer na slabem glasu zaradi zloglasnega sevanja. Koliko je dejansko škodljiv?
Pri klasičnem rentgenu je sevanja relativno majhno, primerljiv je z nekaj dnevi ionizirajočega sevanja, ki ga prejmemo od naravnega ozadja. To pomeni, da če človek hodi zunaj tri dni, prejme približno enak odmerek sevanja kot pri eni RTG-preiskavi prsnih organov.
Odmerki sevanja so nekoliko večji pri kontrastnih preiskavah, pri katerih je treba počakati, da se strukture napolnijo s kontrastnim sredstvom, bolnik mora večkrat spremeniti položaj in/ali lego itd., tako da so odmerki lahko primerljivi s CT-preiskavo. Tudi pri angiografskih preiskavah so odmerki sevanja lahko nekoliko večji, ker lahko poseg traja dlje časa.
Več ionizirajočega sevanja je treba uporabiti tudi pri vseh močnejših bolnikih, ki za isto preiskavo prejmejo več sevanja kot bolj suhi bolniki.
Omenili ste, da z rentgenskimi preiskavami lahko zamenjujete operacije.
Rentgen že dolgo ni več samo diagnostika, ampak tudi terapija. Letno naredimo samo na rentgenu približno 4.000 terapevtskih posegov. Kolegi radiologi na nevrološki kliniki se npr. ukvarjajo z zdravljenjem strdkov po akutni možganski kapi.
Sveže strdke izvlečejo s pomočjo posebnih katetrov skozi žile in če se to naredi relativno hitro, je rehabilitacija in izboljšava takega bolnika bistveno hitrejša. Rupturiranih aort pogosto ne operirajo več kirurgi, pač pa jih zdravimo mi.
Raztrgano žilo znotrajžilno premostimo s pokrito žilno opornico – stent graftom. Radiologija je dejansko daleč od tega, da bi bila samo diagnostika, je tudi pomembna nizkoinvazivna terapija.
Računalniška tomografija (ct)
Kako poteka CT-preiskava?
CT, ki je prišel v uporabo leta 1972, deluje s pomočjo rentgenskega sevanja, saj za presvetljevanje bolnikov uporablja RTG-žarke. S to preiskavo lahko pregledujemo skoraj vse strukture v človeškem organizmu, če dodamo barvilo oz. kontrastno sredstvo, ki temelji na jodni osnovi, pa lahko vidimo tudi žilne strukture, prekrvavljenost določenih organov itd., na podlagi česar lahko sklepamo tudi o značilnostih procesov, npr. vnetjih, malignosti itd.
Računalnik nam omogoča, da na CT opredelimo tudi tkiva, ki jih z navadnim RTG-slikanjem težko ločimo – ločimo lahko npr. mišico in krvavitev v njej. Tega na RTG s prostim očesom, čeprav deluje na enakem načelu, ne moremo ugotoviti, na CT-preiskavi pa so mogoče meritve, določimo lahko celo, ali je kri sveža ali bolj stara.
Kdaj se odločite za uporabo CT-preiskave?
CT-preiskava je primerna ne le pri poškodbah lokomotornega aparata, pač pa tudi za odkrivanje sprememb na srčnih in ostalih žilah, veliko se uporablja na nevrološkem področju za odkrivanje krvavitev, poškodb in bolezni možganov, tudi v abdomnu, za ugotavljanje sprememb na organih v prsnem košu, za spremljanje učinkov zdravljenja, za odkrivanje in zamejitev bolezni, …
Kakšne so prednosti CT-preiskave?
CT-preiskava je odlična predvsem zato, ker je hitra. Z današnjimi napravami lahko pregledamo celo bolnikovo telo v približno pol minute, toliko časa mora biti bolnik pri miru. Če se premakne, slika ni ustrezna. Z enim slikanjem oziroma eno presvetlitvijo, lahko vidimo tako kostne strukture kot tudi mehka tkiva, če dodamo barvilo, pa še žile ali notranje organe.
Lahko spremljamo različne stopnje obarvanja organov, obarvanje tumorjev se razlikuje od obarvanja zdravega organa. Za vsak del preiskave potrebujemo določeno sevanje, določimo časovni interval, v katerem bo naprava zajemala podatke, in tudi glede na patologijo. Glede na to, kar pričakujemo, izberemo tiste stopnje, za katere menimo, da jih bomo potrebovali.
Spet sva pri sevanju. Ali je sevanje večje kot pri rentgenskem slikanju?
CT ima 10-krat oziroma do nekaj 100-krat višje sevanje kot klasičen RTG, odvisno od preiskave. Pri nas imamo protokole usklajene z evropskimi in svetovnimi, odmerki sevanja so minimalni, takšni, kot so potrebni za določeno preiskavo, zato so bolniki varni pred ionizirajočim sevanjem.
Pred preiskavo radiologi vedno ocenimo, ali je preiskava, ki jo je predlagal napotni zdravnik, potrebna. Včasih tudi predlagamo, katero drugo preiskavo, če menimo, da ta ni potrebna.
Radiologi smo po zakonu dolžni zavrniti vsako neindicirano preiskavo, ki je povezana z ionizirajočim sevanjem in se za to vsakodnevno tudi odločamo, kar nam dejansko lahko vzame več časa, kot če bi preiskavo naredili. Ampak v dobro bolnikov to redno počnemo.
Če še malo ostaneva pri sevanju, komu torej CT-preiskavo zaradi slednjega odsvetujete?
Če se da, izvzamemo iz snopa rentgenskih žarkov predvsem gonade (spolne žleze) ljudi v reproduktivni dobi, kar pomeni, da jih ne obsevamo, če to ni nujno potrebno. Če obstaja za katerokoli patologijo neka druga preiskava, ki ne uporablja ionizirajočega sevanja ter je enako učinkovita, raje uporabimo slednjo.
CT-preiskav ne izvajamo tudi pri nosečnicah in otrocih, saj so otroška tkiva bolj občutljiva na sevanje. Včasih je treba CT-preiskavo opraviti tudi pri otrocih. Takrat uporabimo za otroke posebej prilagojene protokole, tako da je odmerek, ki ga prejmejo, minimalen.
V zadnjem času smo tudi pri nas prešli na digitalno tehnologijo, ki omogoča zmanjšanje odmerka ionizirajočega sevanja za približno 25 % pri klasičnih RTG, kar je na ravni populacije zelo pomembno. Radiologi in radiološki inženirji se ves čas ukvarjamo z varstvom pred ionizirajočim sevanjem, optimiziramo protokole, zmanjšujemo odmerke sevanja in se trudimo, da bi imeli čim bolj moderne naprave.
MAGNETNA RESONANCA oz. MR
Kako bi opisali delovanje magnetne resonance?
Magnetna resonanca deluje brez sevanja, in sicer s pomočjo magnetnega polja, zaradi česar vanjo ne smejo feromagnetne snovi, torej nekatere kovine. Da bi se izognili zapletom, bolniki pred MR vedno izpolnijo vprašalnik, na osnovi katerega se odločimo, ali je MR primerna zanje ali ne.
Medicinski material, ki se uporablja, načeloma ni ovira za MR-preiskave, z izjemo večine srčnih spodbujevalnikov ter nekaterih zelo starih vsadkov. Prav tako je pomembno, da ženske, ki pridejo na preiskavo glave, niso naličene, saj različna ličila vsebujejo težke kovine ter kvarijo sliko. Težava so tudi kovinski drobci, npr. šibre, če je bil pacient ustreljen, ali pa opilki v očesu. To bi bilo lahko zelo nevarno, saj jih magnet potegne iz telesa.
Kdaj se uporablja preiskava MR?
Veliko se uporablja na nevrološkem področju, v abdomnu, na področju žil, z MR se lepo vidi srce in npr. posledice infarkta, veliko pa se uporablja tudi za pregledovanje skeleta. Največ pravzaprav odkrivamo diskus hernije, utesnitve živcev, poškodbe ligamentov itd. Na MR se odlično vidijo tudi spremembe na živčevju, npr. multipla skleroza in (ne)aktivna žarišča.
Katere so prednosti MR?
Prednost MR je, da gre za funkcionalno preiskavo, spremljamo lahko funkcionalne procese, kar sicer delno velja tudi za CT, kjer pa je to velikokrat povezano z nekim odmerkom sevanja. Pri MR pa imamo lahko bolnika brez posledic v magnetu tudi več kot eno uro in lahko spremljamo, kaj se dogaja z njim.
Preiskava z MR je sicer bolj usmerjena kot preiskava s CT, z eno preiskavo ne moremo npr. pregledati vseh organov v trebuhu, po drugi strani pa lahko z njo lepo pregledamo žolčne vode brez uporabe kontrastnega sredstva ali endoskopa.
Katere so slabosti MR?
Največja slabost MR je, da traja relativno dolgo. Krajše preiskave, npr. magnetna resonanca kolena, trajajo približno pol ure, včasih pa mora bolnik tudi uro ali več preživeti v magnetu. To je relativno zoprno, saj je odprtina ozka in klavstrofobični ljudje imajo lahko težave, predvsem pri dlje trajajočih preiskavah.
Težje ga uporabimo tudi pri bolnikih po travmi, ki imajo na sebi navadno fiksaterije, cevke ipd. – takšnega bolnika težko spravimo v magnet, ker bi bilo treba vse zamenjati ali odstraniti. Vse cevke in medicinski material, ki se uporablja pri delu z MR, je namreč prilagojen – ne vsebuje feromagnetnih kovin ter mu ne škodi magnetno polje.
Na kakšen način premagate strah pri klavstrofobičnih bolnikih?
Večino lahko prepričamo. Lahko jim damo slušalke, preko katerih poslušajo glasbo (in seveda naša navodila). Če nobena tehnika ne pomaga in je ta preiskava nujna, brez alternativne možnosti, lahko pokličemo tudi anestezijsko ekipo, da bolnika uspava. Radiologi ne dajemo pomirjeval. Obstajajo tudi odprti magneti, vendar so precej dražji in ga pri nas zaenkrat nimamo.
