V Sloveniji se letno odkrije veliko, približno tisoč štiristo novih bolnikov s pljučnim rakom. Pomembno je, da se bolezen čim prej odkrije, saj je v zgodnjih stadijih večja možnost ozdravitve. Kakšni načini zdravljenja obstajajo, nam je med drugim pojasnila doc. dr. Martina Vrankar, dr. med. Malce podrobneje nam je predstavila tudi imunoterapijo.
Avtorica: Katja Štucin
Za začetek izpostaviva, kaj pravzaprav je pljučni rak.
Pljučni rak je bolezen celic sapnic. Glede na lastnosti tumorskih celic ga delimo v dve veliki skupini: nedrobnocelični in drobnocelični pljučni rak. Prvi je prisoten pri 85 odstotkih bolnikov, drugi pri 15 odstotkih.
Kakšni so vzroki za njegov nastanek?
Glavni vzrok nastanka pljučnega raka je aktivno kajenje, ki poveča tveganje za nastanek pljučnega raka do 30-krat. Kajenje je tako vzrok pri osmih od desetih bolnikov. Tveganje se veča s številom pokajenih cigaret kot tudi s trajanjem kajenja. Po prenehanju kajenja se tveganje za pojav pljučnega raka prične nižati in naj bi dosegla raven nekadilcev po približno 10–15 letih. Kljub temu je bilo v eni izmed raziskav, opravljeni na ženski populaciji, ugotovljeno, da se pri njih nevarnost ne zniža na raven nekadilcev niti po 30 letih.
Tudi pasivno kajenje je močan dejavnik tveganja za pojav pljučnega raka. Ocenjujemo, da je približno četrtina pljučnega raka pri nekadilcih posledica tobačnega dima v neposrednem okolju. Ostali vzroki za nastanek so izpostavljenost azbestu, radonu ter težkim kovinam in njihovim spojinam.
Nam opišete še simptome?
Bolniki s pljučni rakom pogosto pridejo k zdravniku pozno, ker so težave, ki jih povzroča pljučni rak, nespecifične in neprepoznane ali pa jih celo nimajo. Težave, ki jih bolniki najpogosteje navajajo, so posledica rasti tumorja v pljučih ali zasevanja v oddaljene organe. Tako tumor v pljučih povzroča kašelj, lahko je prisoten izmeček, ki je včasih krvavo obarvan, oteženo dihanje ali hitra zadihanost pri dejavnostih.
Prisotne so lahko bolečine v prsnem košu, utrujenost, izguba apetita in izguba telesne teže. Več kot 50 odstotkov bolnikov ima ob postavitvi diagnoze že razsejano bolezen. Težave so odvisne od mesta zasevanja. Pri razsoju v kosti bolniki tožijo o bolečinah v kosteh, pri zasevkih v možganih tožijo zaradi glavobola, bruhanja, lahko ohromelosti.
Zasevki pljučnega raka se lahko pojavijo kjer koli v telesu, zato so znaki lahko zelo različni. Pri desetini bolnikov odkrijemo pljučnega raka naključno in bolnik nima nobenih težav.
Kako poteka sama diagnostika te bolezni?
Ob sumu na pljučnega raka je potrebno čim hitreje opraviti preiskave za opredelitev razširjenosti bolezni in vrste rakavih celic. Prva preiskava, ki jo bolnik opravi, je običajno rentgensko slikanje pljuč, s katerim postavimo sum na tumor v pljučih.
Sledijo slikovne preiskave, ki nam omogočajo določiti razširjenost bolezni in jih opravimo pri vseh bolnikih pred zdravljenjem, to so računalniška tomografija (CT) prsnega koša, trebuha in glave.
Najpomembnejša preiskava pa je pozitronska emisijska tomografija (PET CT), s katero dandanes najbolj natančno opredelimo stadij bolezni, kar je bistveno za odločitev o zdravljenju. Kot že omenjeno, drug pomemben podatek, brez katerega ne moremo pričeti zdravljenja, je opredelitev značilnosti rakavih celic in prisotnost določenih molekularnih markerjev.
Za citološko in histološko preiskavo je treba pridobiti primeren vzorec rakavega tkiva, najpogosteje z bronhoskopijo. Včasih lahko za potrditev diagnoze opravimo tudi punkcijo zasevkov na mestih oz. v organih, ki so dostopni z manj invazivnimi preiskavami.
Pri nas na leto zboli relativno veliko ljudi. Kakšna je statistika in kakšna je pogostost glede na starost ter spol?
V Sloveniji je pljučni rak po pogostnosti med vsemi raki na tretjem mestu pri moških in na četrtem mestu pri ženskah. Po zadnjih podatkih registra raka za Slovenijo je v letu 2015 za pljučnim rakom na novo zbolelo 1438 bolnikov, 978 moških in 460 žensk.
Delež žensk med bolniki s pljučnim rakom narašča in od četrtine v letu 2013 je že narastel skoraj na tretjino v letu 2015. Glavni razlog je verjetno v življenjskem slogu, kajenje pri ženskah se je občutno povečalo pred 20, 30 leti, kar je okvirno razvojno obdobje za nastanek raka pljuč.
Ženske so začele množično kaditi kasneje kot moški. Največ bolnikov pri obeh spolih najdemo v starostni skupini 60 do 65 let.
Bolezen je stopenjska, govorimo o različnih stadijih. Kako se pljučni rak razvija?
Pljuč rak nastane v enem od pljučnih režnjev, lahko v eni od glavnih sapnic ali redko v sapniku. Ko tumor raste, lahko prerašča okolna tkiva, pogosto pa se tumorske celice razširijo tudi v bližnje bezgavke ter preko limfnega in krvnega obtoka v oddaljene organe, kjer nastanejo zasevki (metastaze).
Glede na razširjenost rakavih celic po telesu določimo stadije od ena do štiri. Prvi stadij pomeni, da smo našli tumor le v pljučih, drugi stadij, da smo našli rakave celice v najbližjih bezgavkah, tretji stadij pomeni že večji obseg bolezni v prsnem košu, vendar brez zasevkov drugje v telesu, kar pa je glavna značilnost bolnikov v četrtem stadiju.
Kakšna je natančnejša razlika med stadijema, kjer je še možna ozdravitev, in kasnejšim, ko zaradi metastaz ta ni več mogoča?
Tretji stadij pomeni lokalno napredovali rak brez oddaljenih zasevkov, ki je potencialno ozdravljiv, četrti stadij pa bolezen, pri kateri so prisotni zasevki drugje v telesu in ozdravitev običajno ni možna.
Vendar pa se pri bolnikih, ki imajo omejeno število zasevkov v le enem organskem sistemu, v nekaterih primerih odločimo za radikalni pristop zdravljenja in lahko dosežemo dolgotrajne zazdravitve. V novi, nedavno sprejeti mednarodni klasifikaciji stadijev (t. i. TNM) imajo ti bolniki posebno mesto, kar imenujemo tudi oligometastatska bolezen.
Pa je pljučni rak popolnoma ozdravljiv?
Najboljša ozdravljivost pljučnega raka je pri bolnikih v zgodnjem stadiju bolezni, prvem in drugem, ki se zdravijo z operacijo. Nižji je stadij, večja je možnost za ozdravitev. Omeniti moram tudi možnost zdravljenja s posebno tehniko obsevanja, imenovano stereotaktično obsevanje za bolnike v prvem stadiju, ki nudi primerljive rezultate kot operacija.
Za tako zdravljenje se odločimo pri starejših bolnikih in tistih, ki imajo zaradi pridruženih bolezni veliko tveganje za zaplete operativnega zdravljenja. Bolnikov v tem zgodnjem stadiju je le okoli 20 odstotkov. Pri bolnikih v tretjem stadiju je potrebno kombinirano zdravljenje, ki vključuje kemoterapijo in obsevanje, včasih tudi operacijo, vendar kljub temu ni tako uspešno kot v zgodnejših stadijih.
Za bolnike z razsejano boleznijo v četrtem stadiju velja, da imajo neozdravljivo bolezen in jim s sistemsko terapijo lahko nudimo le zazdravitev in s tem podaljšanje preživetja, vendar s prihodom novega načina zdravljenja z imunoterapijo lahko pričakujemo in upamo, da bodo vsaj nekateri bolniki tudi ozdravljeni.
In še nekaj statistike, po podatkih registra raka je bilo petletno preživetje vseh bolnikov s pljučnim rakom v letih 2011 do 2015 le 16,6-odstotno, zato si želimo novih možnosti zdravljenja teh bolnikov.
Kakšni so trenutni načini zdravljenja? Imamo več možnosti?
Vsi bolniki s pljučnim rakom so po postavitvi diagnoze predstavljeni na enem od multidisciplinarnih konzilijev, kjer sodelujemo različni specialisti, tudi onkologi. Na konziliju se odločimo za najprimernejše zdravljenje na podlagi vseh podatkov o bolezni in stanju bolnika, vključno z njegovimi spremljajočimi boleznimi.
Zadnje desetletje je namreč postalo jasno, da pljučni rak ni ena bolezen in zdravljenje postaja prilagojeno bolniku, govorimo o t. i. personaliziranem zdravljenju. Glavni načini zdravljenja pljučnega raka so operacija, obsevanje (radioterapija) in sistemska terapija, ki vključuje kemoterapijo, tarčno terapijo in najnovejšo imunoterapijo.
Kako poteka zdravljenje? Kdaj se odločite za operacijo, kdaj za kemoradioterapijo ali za imunoterapijo?
Operacija je lokalni način zdravljenja, ki je primeren za večino bolnikov v zgodnjem, prvem in drugem stadiju bolezni ter v nekaterih primerih tretjega stadija. Obsevanje je drug način lokalnega zdravljenja bolnikov s pljučnim rakom, ki za bolnike v tretjem stadiju v kombinaciji s kemoterapijo nudi možnost ozdravitve.
Razen novih tehnik obsevanja, ki vsekakor vplivajo na to, da z visokimi dozami lahko obsevamo večje tumorje brez večjega tveganja za neželene učinke, smo večji napredek izboljšanja rezultatov preživetja teh bolnikov dočakali šele lani.
Pred letom dni so bili namreč objavljeni rezultati raziskave Pacific, ki so prinesli pravi preboj na področju zdravljenja lokalno napredovalega nedrobnoceličnega pljučnega raka. Rezultati te raziskave so pokazali trikrat daljši čas oz. 11 mesecev daljši čas do napredovanja bolezni, če so bolniki po standardnem zdravljenju eno leto prejemali imunoterapijo z določenim zdravilom v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo, kar je nedvomno izjemen napredek pri zdravljenju bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom tretjega stadija. V kratkem pričakujemo tudi rezultate preživetja teh bolnikov, ki bodo nedvomno potrdili dobrobit zdravljenja teh bolnikov. V Ameriki je zdravilo že registrirano, v Evropi pa pričakujemo registracijo v kratkem.
Pri nas nam je bil sicer omogočen dostop do zdravila preko t. i. programa sočutne uporabe, tako da smo na Onkološkem inštitutu začeli z omenjenim zdravljenjem že januarja letos. Do zdaj smo vključili 33 bolnikov, ki zdravljenje dobro prenašajo. Zdravljenje pričnemo s standardno kombinacijo kemoterapije in obsevanja, bodisi zaporedno ali sočasno, kar traja približno štiri mesece.
Po tem zdravljenju so bolniki kandidati za imunoterapijo, če se je tumor zmanjšal ali pa se vsaj ni povečal in bolezen ni napredovala v druge organe. Z imunoterapijo začnemo v treh mesecih po primarnem zdravljenju in traja eno leto. Bolniki prejemajo imunoterapijo vsakih 14 dni ambulantno in za zdaj nismo opažali hujših zapletov zdravljenja.
Navadno poslušamo o tako imenovani kemoterapiji, o kateri že mnogo vemo. Lahko tokrat bralkam ter bralcem natančneje opredeliva manj znano imunoterapijo?
Imunoterapija postaja eden od stebrov moderne onkološke terapije, ki nekaterim bolnikom omogoča daljše in bolj kakovostno življenje. V nasprotju s klasično kemoterapijo, ki je usmerjena v zaviranje sintetičnih procesov hitro deljivih celic v različnih fazah celičnega ciklusa, in tarčnih zdravil, ki so usmerjena v blokado signalnih poti, ki uravnavajo rast in širjenje tumorja, poskušamo z imunoterapijo vplivati na imunski sistem oz. ga usmerjati.
Imunoterapija lahko služi kot pomoč imunskemu sistemu pri prepoznavanju tumorskih celic kot tujih, lahko stimulira imunski odgovor proti tumorskim celicam ali pa prekine zavoro imunskega sistema, ki tolerira rast tumorja.
Zdravljenje bolnikov poteka z dajanjem zdravila v žilo v pol ali enourni infuziji na vsaka dva ali tri tedne. Bolniki zdravljenje običajno dobro prenašajo, neželenih učinkov je manj kot pri kemoterapiji in so povsem drugačni. Lahko se pojavijo tudi življenjsko ogrožajoča stanja, vendar jih z zgodnjim prepoznavanjem in ukrepanjem lahko preprečimo.
Zato je pomembno, da so bolniki seznanjeni z njimi, prav tako pa družinski zdravniki, na katere se bolniki najprej obrnejo ob težavah. Podatki dosedanjih raziskav kažejo, da na ta zdravila odgovori približno tretjina bolnikov s pljučnim rakom. Pri tistih bolnikih, pri katerih opažamo odgovor, pa gre običajno za dolgotrajna preživetja z malo težavami.
Nam morda lahko zaupate konkretno zgodbo kakšnega bolnika o dejanskem počutju, samem zdravljenju in učinkih imunoterapije?
Zgodb je veliko. Kot v tujini, objavljenih je nekaj primerov, smo tudi pri nas opažali izjemne odgovore na zdravljenje z imunoterapijo. Že po eni aplikaciji zdravila, po kateri se je sicer bolnikovo stanje tako poslabšalo, da je bil napoten v Hospic, se je stanje tam postopoma izboljševalo in je po treh mesecih prišel v ambulanto na kontrolo. Seveda smo zdravljenje nadaljevali in traja že več kot leto dni, s tem da ima polno aktivno življenje.
Kaj lahko pričakujemo od te terapije v prihodnje?
Z imunoterapijo smo zagotovo vstopili v novo obdobje zdravljenja pljučnega raka, ki pa je še polno neznank. Ne vemo npr., kateri bolniki bodo imeli najboljši odgovor na zdravljenje, koliko časa naj traja zdravljenje, kako kombinirati imunoterapijo z drugimi načini zdravljenja.
Zdravljenje z imunoterapijo se je pokazalo za učinkovito tudi v zgodnejših stadijih bolezni, za zdaj v tretjem stadiju, pričakovati pa je učinkovite kombinacije zdravljenja tudi v zgodnejših stadijih bolezni. Želimo si, da postane pljučni rak kronična bolezen, ki jo bomo lahko dolgo obvladovali in obenem ohranjali dobro kakovost življenja.
