Rak pljuč je drugo najpogostejše rakavo obolenje na svetu glede pojavnosti in najpogostejše glede smrtnosti. V Sloveniji je po pogostnosti na četrtem mestu in za to boleznijo zboli več kot 1200 ljudi letno. V zadnjih letih ta rak pri moških rahlo narašča, medtem ko pri ženskah močno narašča. Epidemija kajenja pri ženskah se je začela nekaj desetletij kasneje kot pri moških, od tod ta razlika.
Poglavitni vzrok nastanka pljučnega raka je namreč aktivno kajenje, ki verjetnost za nastanek te bolezni poveča do 30-krat. Ob prenehanju kajenja se začne verjetnost nastanka raka zmanjševati, vendar se tudi 30 let po prenehanju kajenja ne izenači popolnoma z verjetnostjo pri nekadilcih. Na nastanek raka pljuč vpliva tudi pasivno kajenje, kar pomeni vdihovanje cigaretnega dima, ko kadijo drugi, in ki poveča verjetnost za nastanek raka pljuč za 20 %. Ostali vzroki za nastanek pljučnega raka so izpostavljenost azbestu, radonu ter težkim kovinam in njihovim spojinam.
Brez simptomov
Temu, da je pljučni rak težko ozdravljiv, botruje tudi to, da se razrašča brez simptomov. Večina rakov nastane na obrobju pljuč, kjer ni čutnic, zaradi tega bolniki ne kašljajo in ne čutijo bolečine ter rakave celice nemoteno rastejo naprej. Najpogostejši simptom, ki se pokaže že ob razširitvi težav, je kašelj. Pogost simptom je tudi zadihanost, bodisi ker del pljuč, zajet s tumorjem, ne more več služiti izmenjavi plinov, bodisi zaradi tumorske zapore dihalnih poti, ki sicer vodijo do zdravih pljuč.
Bolečina v prsnem košu je prav tako možen simptom tega, da pljučni rak prerašča v prsno steno. Lahko se pojavi otekanje obraza kot posledica zožitve ven dovodnic v prsnem košu ter zato motenega dotoka krvi v srce (sploh ponoči). Včasih se pojavijo bolečine v roki ali rami ali pa bolečine v kosti, saj pljučni rak pogosto seva v kosti. Kar nekaj pljučnih bolnikov pa odkrijejo tudi na nevrologiji, saj tja pridejo zaradi nevroloških motenj, ki so posledica metastaz v glavi. Simptomi pljučnega raka pa so lahko izkašljevanje krvi, splošna oslabelost, nenamerno hujšanje in utrujenost.
Kot pove Staša Jelerčič, dr. med., z Onkološkega inštituta v Ljubljani, noben simptom ne kaže neposredno na pljučnega raka, ampak so to lahko simptomi tudi drugih bolezni. Ko se simptomi pokažejo, je lahko prepozno za uspešno zdravljenje. Odvisno pa je od tega, kje se tumor nahaja, še pove dr. Jelerčič. »Simptomi se pokažejo prej, če se tumor nahaja bliže centralnim dihalnim potem, lahko kot krvavitve ali kot obstrukcija glavnih dihalnih poti (oteženo dihanje). Sicer pa se bolezen v zgodnjih stadijih odkrije največkrat naključno. Ko na primer bolnik opravi rentgenski pregled, npr. na medicini dela, ali pa ko po prebolevanju pljučnice in respiratornih okužb infiltrat na pljučih vztraja, ali pa kot del zahtevanih pregledov pred določenimi posegi.«
Zdravljenje v različnih stadijih bolezni
Dr. Staša Jelerčič pojasnjuje, da je v prvem in drugem stadiju bolnika mogoče zdraviti z operacijo. »Glede na velikost tumorja oziroma prizadetost bezgavk prvega reda se odločimo še za dodatek kemoterapije. Bolezen v tretjem stadiju je največkrat tako lokalno razširjena, da se za operativno zdravljenje ne odločimo, in večina teh bolnikov se zdravi s kombiniranim zdravljenjem – s kombinacijo obsevanja in kemoterapije. V četrtem stadiju pa je bolezen že metastatsko razširjena in se zdravi sistemsko. Sistemsko zdravljenje lahko pomeni klasično kemoterapijo, drugo je tarčno zdravljenje, tretja sistemska terapija pa je imunoterapija. V bližnji prihodnosti bo mogoče tudi zdravljenje s kombinacijami omenjenih terapij (predvsem kemoterapije in imunoterapije).
Diagnosticiranje
Diagnosticiranje poteka multidisciplinarno in postopek vodi pulmolog. Cilji diagnostične obravnave so čim prej opredeliti razširjenost bolezni, opraviti verifikacijo tumorja, bolnika je treba oceniti tudi z vidika, koliko je zmožen zdravljenja. Kako torej poteka? Staša Jelerčič: »Prva diagnostična preiskava je rentgenogram pljuč, zanj se ob težavah odloči že osebni zdravnik. V primeru suma na tumor se bolnika napoti k pulmologu, ki opravi nadaljnjo diagnostiko. To so globinska slikanja, najprej CT prsnega koša, v primeru suma na maligni tumor pljuč pa še CT glave in trebuha. Tem preiskavam sledi potrditev diagnoze z odvzemom bolnega tkiva, največkrat z bronhoskopijo, čemur sledi pregled tkiva s strani patologa. Želimo namreč čim bolj natančno opredelitev, tudi molekularno, za katero vrsto tumorja gre.
Zdravljenje
Ko je diagnoza pljučnega raka potrjena, se takšen bolnik predstavi na enem od multidisciplinarnih konzilijev, na katerih se strokovnjaki različnih vej onkologije, skupaj z radiologom in torakalnim kirurgom odločijo za vrsto zdravljenja,« razlaga naša sogovornica in dodaja, da je pred vsakim zdravljenjem treba poizvedeti za morebitne bolnikove pridružene bolezni, trenutno zmogljivost in težave. »Če gre za razširjeno – metastatsko bolezen in je bolnik v slabem stanju zmogljivosti oziroma ima druge zadržke za sistemsko zdravljenje – največkrat zaradi pridruženih bolezni – se bolnik lahko zdravi samo simptomatsko, torej zgolj z ukrepi, ki lajšajo bolnikove težave. Tu govorimo o lajšanju težav z zdravili ali drugimi lokalnimi ukrepi oziroma posegi.«
Če pa CT-preiskave pokažejo, da je bolezen omejena na prsni koš, se bolnik dodatno napoti na preiskavo PET-CT, ki potrdi omejen stadij. Če je bolezen ugotovljena v pljučih ter v bezgavkah medpljučja, je ozdravitev še vedno možna (gre za tretji stadij) in se bolnik zdravi s kombinacijo obsevanja in kemoterapije. Po novem pa se pri takih bolnikih v tretjem stadiju že uporablja vzdrževalno zdravljenje z imunoterapijo. Po besedah dr. Jelerčičeve od začetka lanskega leta na Onkološkem inštitutu v Ljubljani bolnike vključujejo v program sočutne uporabe z durvalumabom, ki je imunoterapevtik. Zdravljenje traja približno 12 mesecev, aplikacije pa so potrebne vsakih 14 dni v obliki kratke intravenske infuzije. Trenutno zdravilo čaka na uvrstitev na pozitivno listo.
Kaj je imunoterapija?
Imunoterapija predstavlja nov preboj v zdravljenju rakavih bolnikov. Kako deluje? »Vse rakave bolezni so v začetnih fazah imunogene, tako da jih telo prepozna kot tujek. Sčasoma pa se večina tumorjev lahko z različnimi mehanizmi ogne prepoznavi lastnega imunskega sistema ter začne nekontrolirano rasti. Imunoterapevtik oziroma zaviralec imunskih kontrolnih točk na določenih prijemališčih deluje s »sprostitvijo zavore« našega imunskega sistema, ki ponovno prepoznava tumorske celice kot tujek in se začne boriti z njimi. Medtem ko klasična kemoterapija deluje na vse celice, ki se hitro delijo, in ne razlikuje med bolnimi in zdravimi, pa z imunoterapevtiki spodbujamo lastni imunski sistem, da prepoznava bolne – rakave – celice.«
Za zdravljenje četrtega stadija
Kot še pove dr. Jelerčičeva, se imunoterapija za zdaj pri nas že nekaj let uporablja pri zdravljenju četrtega stadija, na Onkološkem inštitutu pa kot rečeno eno leto pri bolnikih v tretjem stadiju v sklopu programa sočutne uporabe. »Iz literature, pa tudi naših izkušenj, vemo, da večina bolnikov tako zdravljenje prenaša lažje kot kemoterapijo, da je večina stranskih učinkov blagih do zmernih, najpogosteje za bolnika niso ogrožajoči in se največkrat kažejo kot motnje v delovanju ščitnice, kot različni kožni izpuščaji, driske … Možni pa so tudi resni ali življenjsko ogrožajoči zapleti, ki lahko potencialno prizadenejo kateri koli organski sistem. Tu je ključna hitra prepoznava možnih zapletov ter napotitev k izbranemu onkologu. Prepoznava imunsko pogojenih neželenih učinkov imunoterapije tudi za onkologe ni preprosta, saj gre velikokrat za podobne simptome in znake kot pri drugih obolenjih, zato moramo pred uvedbo zdravljenja zapleta izključiti druga obolenja oziroma vzroke.«
Ni čudežno zdravilo
Naša sogovornica za konec še poudari, da imunoterapija ni čudežno zdravilo. »Ne vemo še dobro, komu dejansko bo koristila in komu ne. Študija pri bolnikih v tretjem stadiju, pri katerih bolezen ni napredovala po zdravljenju z obsevanjem in kemoterapijo, je potrdila korist imunoterapije z durvalumabom tako v podaljšanem času do napredovanja bolezni kot tudi celokupnega preživetja. Nekatere bolnike s pljučnim rakom v tretjem stadiju je bilo tudi dotlej možno ozdraviti »samo« s kemoterapijo in obsevanjem (od 15- do 25-odstotno petletno preživetje). Upamo pa, da bomo z imunoterapijo lahko dodatno izboljšali preživetje teh bolnikov.«
