Bolečina je alarm. Ko se oglasi, nam sporoča, da je nekaj z našim telesom narobe, in sproži procese, ki omogočijo odmik telesa od povzročitelja bolečine. To velja za akutno bolečino, obstajajo pa tudi druge vrste bolečine. Katere bolečine obstajajo, kaj nam sporočajo in kako se zdravijo? Za odgovore na ta vprašanja smo se obrnili na Barbaro Prosen, dr. med., spec. anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicine, iz Splošne bolnišnice Novo mesto, kjer dela tudi v protibolečinski ambulanti.
Avtorica: Maja Korošak
Že na začetku je poudarila, da obstaja pomembna razlika med akutno in kronično bolečino. »Akutna bolečina nastopi, ko se na primer udarimo po roki. Bolečina nas nemudoma opozori, da je bil dražljaj premočan. V trenutku tudi zahteva vso našo pozornost. Sprožijo pa se tudi refleksi, ki roko umaknejo stran. To se vse zgodi zelo hitro, preden bi lahko zavestno vplivali na odnos do dogodka (udarca). Obenem pa se v možganih začnejo sproščati določene snovi, ki so namenjene ublažitvi tega intenzivnega občutka in zmanjšanju stresnega vpliva dogodka na nas (endorfini, endokanabinoidi). Zato se tudi občutek bolečine zelo hitro po umiku od povzročitelja zmanjša.«
Nastopi pa lahko poškodba tkiva, sprožijo se vnetni procesi, ob poškodbi se poškodujejo ali pa vsaj močno nadražijo živčni končiči na prizadetem delu telesa in to vse v možgane še naprej pošilja informacijo o intenzivnem dogajanju na tem delu telesa. »To se lahko odraža kot bolečina, ki traja nekoliko dlje. Trajanje bolečine je prav tako povezano s trajanjem dražljaja, ki pa je v tem primeru poškodovano tkivo in procesi celjenja v njem. Običajno tudi taka bolečina izzveni, ko se telo pozdravi, zato prav tako spada med akutno bolečino,« pojasnjuje dr. Prosenova.
Naša sogovornica na tem mestu poudari, da prenos bolečinskega dražljaja v možganih poteka skozi centre, kjer se tudi prenašajo oziroma obdelujejo informacije o negativnih čustvih. Bolečina zato vedno s seboj nosi negativen čustven naboj, bodisi jezo ali žalost, strah ali kombinacijo naštetega. Edina bolečina, kjer je to negativno čustveno komponento moč zavestno preseči, je po mnenju dr. Prosenove bolečina ob porodu. Bolečine ob popadku naj bi se namreč bodoča mamica razveselila, saj naznanja prihod otroka.
V določenih primerih, ko bolečinski dražljaj traja predolgo, je preveč intenziven, ko je prišlo do poškodbe živčnih struktur (ki nato stalno pošiljajo močne signale za alarm v možgane) ali ko je bolnik osebnostno tako naravnan, da ne zmore sprejeti čustvene komponente bolečine, pride v možganih do preoblikovanja. »Vzpostavi se neke vrste trajen bolečinski krog, ki stalno proži zaznavanje bolečine, tudi če njenega povzročitelja ni več. Informacija ne prihaja več od fizično prizadetih delov telesa, temveč se tvori v možganih in ´kroži po možganskem delu bolečinske poti´. To je kronična bolečina, katere zdravljenje je mnogo bolj zahtevno, interdisciplinarno in mnogo manj uspešno.«
Zdravnik naj bolniku verjame
Kaj je pomembno pri zdravljenju bolečine? Barbara Prosen: »Nujno je dobro sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. Pomembno je tudi, da se bolečina uspešno zdravi v akutni fazi, kajti s tem preprečujemo nastanek kronične bolečine. Zdravnik mora bolniku verjeti, da ga boli, in na to odreagirati. Bolečina je zelo subjektivna in se je ne da objektivno izmeriti. Vsak jo zaznava drugače in se nanjo drugače odziva. Zdravnik mora tudi poznati vzrok za nastanek bolečine pri določenem bolniku. Le tako namreč lahko ustrezno pristopi k bolečini. Dobro bi bilo, če bi tudi poznal bolnika oziroma njegovo duševno strukturo in mu skušal na njemu razumljiv način predstaviti bolečino in načine boja proti njej.«
Na drugi strani naša sogovornica poudari dejavno sodelovanje bolnikov. »Bolniki pogosto pričakujejo, da bomo zdravniki pozdravili njihovo bolečino. Dejstvo je, da zdravnik lahko samo pomaga ustvariti razmere, da se bo bolnik lahko sam pozdravil. To velja predvsem pri zdravljenju kronične bolečine. Bolnik se preprosto mora sam dejavno zdraviti, delati mora predpisane vaje, jesti mora določena zdravila, naučiti se mora sprostiti … Naj za primer navedem bolečino v hrbtu. Zdravnik predpiše zdravila, da se bolečina toliko zmanjša, da bolnik lahko dela predpisane vaje za krepitev mišic. Zdravila ne bodo zmanjšala pritiska na živčne strukture v hrbtenici in ob njej, ki so zaradi pritiskov nadražene. Vaje pa bodo okrepile mišice, ki bodo pomagale, da se vretenca postavijo v pravilen položaj in se razmaknejo, s tem se bo pritisk na živčne strukture zmanjšal. In bolečina se bo zmanjšala, ker bo bolnik pozdravil njen vzrok. Bolniki v moji ambulanti so po navadi razočarani, ko jim to povem,« razkriva dr. Prosenova.
Merjenje bolečine
Kot že rečeno: bolečine se ne da objektivno izmeriti. Najlažje jo je oceniti z lestvico od 0 do 10, pri čemer je 0 stanje brez bolečine, 10 pa najhujša možna bolečina, ki si jo lahko zamislimo. Če se bolnik težko izrazi v številkah, obstajajo prilagojene lestvice, kjer so na eni strani slikovni prikazi, na drugi pa številke, da si zdravnik lažje predstavlja intenzivnost bolečine. Dr. Prosenova poudarja, da je treba zdraviti bolečino, ki je hujša od tri, kajti ta se lahko dolgoročno pretvori v kronično. Za lažjo predstavo navede primerjavo – pri tri in več se zbudimo iz spanca zaradi bolečine.
Na vprašanje, kakšno je realno stanje zdravljenja bolečine pri nas v Sloveniji, dr. Prosenova odgovarja, da je prostora za izboljšave še veliko. »Vsekakor imamo veliko znanja o možnih načinih zdravljenja bolečine in organizacija zdravstvenega sistema v Sloveniji teoretično omogoča zelo dober pristop. Osebni zdravnik skupaj z bolnikom dejavno pristopi k zdravljenju bolečine z zdravili, izobraževanjem bolnika, bolnik pa se njegovih navodil drži. Obenem najde vzrok bolečin in ga skuša skupaj z bolnikom vzročno zdraviti.
Če to ni dovolj, ga napoti v regionalno protibolečinsko ambulanto, kjer k bolniku pristopijo multidisciplinarno. V standardu za protibolečinsko ambulanto je zapisano, da morata v njej delati tudi psiholog in fizioterapevt. V protibolečinski ambulanti je tudi možnost precej agresivnejšega pristopa k zdravljenju bolečin z blokadami živčnih struktur. Če to ne zadošča, bolnika napotimo v enega od dveh terciarnih centrov, kjer so tudi možnosti nevrokirurškega zdravljenja, vstavljanja stimulatorjev, terciarne fiziatrične obravnave,« razlaga Barbara Prosen in hkrati dodaja, da je v realnosti nekoliko drugače.
»Zalomi se že pri osebnem zdravniku, ki nima časa, da bi k bolniku ustrezno pristopil. Zato bolnika pogosto napoti na sekundarno raven, v regionalno protibolečinsko ambulanto. Žal so čakalne dobe dolge. Ko bolnik končno pride do algologa (zdravnik, ki se ukvarja z zdravljenjem bolečine), mu ta pove, da se mora sam zdraviti. Lahko dobi blokado, močnejša zdravila, to je pa vse. Fizioterapevta ali psihologa običajno ni, ker se zaradi stroškov standardi in normativi dobre prakse ne upoštevajo. Če ima bolnik srečo, ga uvrstimo v čakalno vrsto za terapijo z akupunkturo, ki omogoča celostnosti pristop k zdravljenju. A tudi tu so zaradi kadrovske in prostorske nedohranjenosti čakalne vrste dolge,« z nekoliko grenkobe povzema dr. Prosenova. »Vendar nam pri večini bolnikov kljub opisanim odstopanjem od standardov in normativov uspe vsaj delno zmanjšati bolečino. Tiste, pri katerih nismo uspešni, napotimo na terciarno raven, če je zanje zdravljenje možno.
Pri določenih stanjih so okvare nepopravljive in se bolnikom ne da pomagati. To so predvsem stanja, kjer so trajno prizadete živčne strukture in se bolniki ne odzivajo na zdravljenje z ustreznimi zdravili. Velikokrat pa so neozdravljive bolečine povezane predvsem s pomanjkanjem psihoterapevtske pomoči,« še doda dr. Prosenova.
Najpogostejše bolečine
V protibolečinsko ambulanto, kjer dela dr. Prosenova, po pomoč prihaja največ bolnikov z bolečinami v hrbtu. Veliko je tudi bolnikov z migreno, kajti tu jim zelo uspešno lahko pomagajo z akupunkturo. Potem so bolniki s tako imenovano nevropatsko bolečino (sem spada tudi bolečina v hrbtu) zaradi bolj ali manj trajne poškodbe živčnih struktur. »Medicina za to še nima ustreznega načina zdravljenja, pomagamo si z blokadami, opiati, zdravili, ki so namenjena zdravljenju nevropatske bolečine (antiepileptiki, antidepresivi), potrebna je psihološka podpora, kajti ta vrsta bolečine je zelo frustrirajoča,« pove dr. Prosenova. Prihajajo pa tudi bolniki z bolečino zaradi raka. »Ti bolniki potrebujejo drugačno podporo in razumevanje, predvsem pa prilagajanje, kajti bolečina zaradi raka se nenehno spreminja. Tem bolnikom skušamo pomagati z vsemi razpoložljivimi sredstvi, vendar včasih tudi to ni dovolj, bodisi zaradi hitre rasti rakave spremembe bodisi zaradi lokacije in pritiska raka na okolne strukture. Vsekakor bi ti bolniki potrebovali več psihološke podpore, kot je lahko dobijo.«
V protibolečinski ambulanti Splošne bolnišnice Novo mesto največ pomagajo s prilagajanjem zdravljenja z zdravili. Veliko izvajajo akupunkturo. Poleg tega izvajajo različne blokade živčnih struktur, vendar se temu izogibajo, saj so blokade agresivne in zato povezane z določenimi tveganji. »Z blokado lahko dodatno poškodujemo živec in povzročimo dodatno škodo.
Kljub temu so blokade naše najučinkovitejše orožje.« Obstaja možnost zdravljenja s hipnozo, vendar to trenutno presega časovne okvire te ambulante, zato jo le redko izvajajo. Po besedah dr. Prosenove niso izurjeni za nudenje ustrezne psihološke pomoči, na tem področju ravnajo bolj po občutku. Od fizioterapevtskih metod nudijo TENS, to je metoda elektrostimulacije živčnih struktur. Tudi fizioterapevtske podpore ne morejo nuditi dovolj, zato bolnike napotijo drugam, vendar to močno zmanjša uspešnost zdravljenja.
